Bài 2: Giải phẫu vùng và các cấu trúc staging tuyến tiền liệt

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Nền tảng Lâm sàng & Sinh lý bệnh: Hiểu rõ nguồn gốc phôi thai học và chức năng sinh lý của từng vùng tuyến tiền liệt theo mô hình McNeal, giải thích quy luật phân bố của ung thư biểu mô tuyến tiền liệt và tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (benign prostatic hyperplasia, BPH).
2. Đặc điểm Hình ảnh học MRI Đa thông số: Nhận diện và phân biệt chính xác vùng ngoại vi (peripheral zone, PZ), vùng chuyển tiếp (transition zone, TZ), vùng trung tâm (central zone, CZ) và stroma xơ cơ trước (anterior fibromuscular stroma, AFMS) trên các chuỗi xung T2-weighted (T2W), khuếch tán (diffusion-weighted imaging, DWI) và tiêm thuốc đối quang động (dynamic contrast-enhanced, DCE).
3. Các mốc Giải phẫu Phân giai đoạn Tại chỗ (Staging Landmarks): Đánh giá hệ thống các mốc giải phẫu quan trọng cho giai đoạn T bao gồm giả vỏ bao tuyến (prostate pseudocapsule), bó mạch thần kinh (neurovascular bundle, NVB), túi tinh (seminal vesicle, SV), đỉnh tuyến (prostatic apex) và cổ bàng quang (bladder neck).
4. Chẩn đoán Phân biệt và Cạm bẫy: Nhận diện các biến thể giải phẫu bình thường, nang bẩm sinh và các cấu trúc giả u (mimics) để giảm thiểu tối đa chẩn đoán dương tính giả và đánh giá quá mức giai đoạn.
5. Báo cáo Có cấu trúc và Định hướng Xử trí: Nắm vững bản đồ phân vùng 39 khu vực (39-sector map) của PI-RADS v2.1 nhằm định vị tổn thương chính xác, hỗ trợ sinh thiết đích qua hướng dẫn siêu âm-MRI (MRI/US fusion biopsy), lập kế hoạch phẫu thuật bảo tồn thần kinh và phân vùng xạ trị.

1. Tổng quan Giải phẫu Tuyến tiền liệt theo McNeal

1.1. Các trục và mặt phẳng giải phẫu (Anatomical Axes and Planes)

• Trục dọc (Long axis): Trục giải phẫu kéo dài từ đáy (base) nằm ở trên (tiếp giáp cổ bàng quang) đến đỉnh (apex) nằm ở dưới (tiếp giáp cơ thắt niệu đạo ngoài).
• Mặt phẳng Cắt ngang (Axial plane): Cắt vuông góc với niệu đạo tuyến tiền liệt hoặc thành trước trực tràng. Đây là mặt phẳng chủ đạo để khảo sát bờ vỏ bao, vùng ngoại vi và bó mạch thần kinh.
• Mặt phẳng Cắt đứng ngang (Coronal plane): Song song với trục trực tràng, tối ưu để đánh giá đỉnh tuyến, đáy tuyến, ống phóng tinh và túi tinh.
• Mặt phẳng Cắt đứng dọc (Sagittal plane): Cắt dọc giữa, hỗ trợ đo thể tích tuyến, đánh giá mức độ thùy giữa lồi vào lòng bàng quang, xâm lấn cổ bàng quang và stroma xơ cơ trước.

1.2. Sơ đồ các vùng giải phẫu chính

Hình 1: Mũi tên chỉ tổn thương tăng tín hiệu khuếch tán trên Axial DWI (MRI · Axial DWI) - Ca lâm sàng: PI-RADS 4 lesion

2. Đặc điểm Hình ảnh Các Vùng Giải Phẫu trên MRI

2.1. Vùng ngoại vi (Peripheral Zone, PZ)

• Chuỗi xung T2W: Tín hiệu cao đồng nhất (homogeneous hyperintensity) do chứa dày đặc hệ thống ống tuyến và dịch tiết giàu nước. Bờ ngoài được giới hạn bởi một dải mỏng tín hiệu thấp gọi là giả vỏ bao tuyến (prostate pseudocapsule).
• Chuỗi xung DWI/ADC: Khả năng khuếch tán cao, không có hạn chế khuếch tán khu trú ở nhu mô bình thường (giá trị ADC cao, thông thường từ 1.4 đến 1.8 × 10⁻³ mm²/s).
• Chuỗi xung DCE: Bắt thuốc cản từ từ từ và đồng đều, không có hiện tượng ngấm thuốc sớm khu trú dạng động mạch.
• Cạm bẫy Chẩn đoán: Viêm tuyến tiền liệt cấp hoặc mạn tính (prostatitis), xuất huyết sau sinh thiết (post-biopsy hemorrhage) và xơ hóa sau xạ trị làm giảm tín hiệu T2W dạng dải hoặc hình nêm, dễ gây dương tính giả nhầm với khối u ác tính.

2.2. Vùng chuyển tiếp (Transition Zone, TZ)

• Chuỗi xung T2W: Tín hiệu không đồng nhất (heterogeneous signal) dạng nốt phức hợp, gồm các nốt tăng tín hiệu giàu mô tuyến và các nốt giảm tín hiệu giàu mô đệm xơ cơ trơn. Các nốt BPH điển hình luôn có viền vỏ bao xơ mỏng giảm tín hiệu (encapsulated nodules).
• Chuỗi xung DWI/ADC: Nốt BPH giàu mô đệm có thể hạn chế khuếch tán vừa phải, gây trùng lặp giá trị ADC với mô ung thư.
• Chuỗi xung DCE: Bắt thuốc sớm và mạnh dạng nốt do mô BPH tăng sinh mạch.
• Dấu hiệu Nhận diện Ung thư: Ung thư vùng chuyển tiếp thường biểu hiện bằng khối giảm tín hiệu T2W đồng nhất, bờ nham nhở không đều, mất viền vỏ bao xơ (dấu hiệu nét than bị xóa - erased charcoal sign), hình thấu kính (lenticular shape) và hạn chế khuếch tán rõ rệt.

2.3. Vùng trung tâm (Central Zone, CZ)

• Chuỗi xung T2W: Tín hiệu thấp đồng nhất, thấp hơn vùng ngoại vi và tương đương tín hiệu cơ vùng chậu.
• Mốc Hình ảnh Mặt phẳng Coronal: Biểu hiện đối xứng hai bên dạng "dấu hiệu ria mép" (moustache sign) ở đáy tuyến tiền liệt.
• Chuỗi xung DWI/ADC: Hạn chế khuếch tán nhẹ sinh lý nhưng không có nốt khu trú bất đối xứng. Tính đối xứng hai bên là chìa khóa phân biệt với ung thư vùng đáy.

2.4. Stroma xơ cơ trước (Anterior Fibromuscular Stroma, AFMS)

• Chuỗi xung T2W: Tín hiệu rất thấp đồng nhất tương tự cơ xương.
• Ý nghĩa Lâm sàng: Không có ung thư nguyên phát sinh ra từ AFMS do không có biểu mô tuyến, nhưng vùng này thường xuyên bị xâm lấn bởi các khối u phát triển từ phía trước của vùng chuyển tiếp hoặc vùng ngoại vi trước. Mọi tổn thương dạng khối giảm tín hiệu bất đối xứng tại AFMS đều phải nghi ngờ ác tính.

Hình 2: Mũi tên chỉ tổn thương giảm đậm độ rõ rệt trên bản đồ Axial ADC (MRI · Axial ADC) - Ca lâm sàng: PI-RADS 4 lesion

3. Các mốc đánh giá giai đoạn tại chỗ (Staging Landmarks)

3.1. Giả vỏ bao tuyến và Xâm lấn ngoài bao (EPE)

• Nhận diện trên MRI: Dải mỏng liên tục giảm tín hiệu trên T2W bao bọc quanh vùng ngoại vi.
• Tiêu chuẩn Hình ảnh Đánh giá Xâm lấn Ngoài bao (EPE - Giai đoạn T3a):
  • Chiều dài tiếp xúc vỏ bao (Capsular Contact Length, CCL): Khối u tiếp xúc với vỏ bao trên một đoạn dài > 10-12 mm.
  • Phồng vỏ bao (Capsular Bulging): Khối u đội gồ làm biến dạng không đều bờ ngoài của tuyến.
  • Mất liên tục vỏ bao (Capsular Disruption): Mất hoàn toàn đường giảm tín hiệu của vỏ bao tại vị trí u.
  • Thâm nhiễm mỡ quanh tuyến (Periprostatic Fat Infiltration): Dải mô mềm hoặc khối giảm tín hiệu lan trực tiếp vào lớp mỡ tăng tín hiệu quanh tuyến tiền liệt.

3.2. Bó mạch thần kinh (Neurovascular Bundles, NVB)

• Nhận diện trên MRI: Cụm cấu trúc điểm/ống tín hiệu thấp và hiện tượng trống tín hiệu dòng chảy (flow void) được bao bọc bởi lớp mỡ vùng chậu trên T2W cắt ngang.
• Dấu hiệu Xâm lấn: Mất lớp mỡ giữa u và NVB, bất đối xứng kích thước NVB hai bên, hoặc khối u ôm trọn trực tiếp bó mạch thần kinh.

3.3. Túi tinh (Seminal Vesicles, SV)

• Nhận diện trên MRI: Cấu trúc chùm ống dạng nang chứa dịch (tín hiệu rất cao trên T2W), thành mỏng giảm tín hiệu.
• Dấu hiệu Xâm lấn Túi tinh (SVI - Giai đoạn T3b): Khối u từ đáy tuyến lan trực tiếp dọc theo ống phóng tinh vào lòng túi tinh, làm mất tín hiệu dịch cao trên T2W, gây hạn chế khuếch tán và bắt thuốc cản từ bất thường.

3.4. Đỉnh tuyến (Prostatic Apex)

• Thách thức Giải phẫu: Đỉnh tuyến hoàn toàn không có vỏ bao; mô tuyến đan xen trực tiếp với các sợi cơ vân của cơ thắt niệu đạo.
• Đánh giá Hình ảnh: Khảo sát tối ưu trên các lát cắt đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagittal) độ phân giải cao. Khối u lan xuống dưới mức cơ thắt niệu đạo làm tăng nguy cơ dương tính diện cắt phẫu thuật (positive surgical margin) và nguy cơ tiểu không tự chủ sau phẫu thuật (post-prostatectomy incontinence) nếu phải cắt rộng.

3.5. Cổ bàng quang (Bladder Neck)

• Nhận diện trên MRI: Lớp cơ bàng quang dày tín hiệu thấp liên tục từ đáy bàng quang xuống đáy tuyến tiền liệt.
• Dấu hiệu Xâm lấn (Giai đoạn T4): Khối u từ đáy hoặc vùng chuyển tiếp phát triển liên tục xuyên qua toàn bộ chiều dày lớp cơ bàng quang, đẩy gồ hoặc thâm nhiễm niêm mạc bàng quang.

4. Tương quan Giải phẫu với Phân loại PI-RADS v2.1

4.1. Chuỗi xung Ưu thế ở Vùng Ngoại vi (PZ)

• Chuỗi xung Quyết định: DWI/ADC là chuỗi xung ưu thế cho vùng ngoại vi.
• Vai trò của DCE: Đóng vai trò nâng điểm cho tổn thương nghi ngờ trung gian PI-RADS 3. Nếu DCE dương tính (bắt thuốc sớm khu trú tương ứng vùng tổn thương), điểm số được nâng lên PI-RADS 4. Nếu DCE âm tính, giữ nguyên điểm PI-RADS 3.

4.2. Chuỗi xung Ưu thế ở Vùng Chuyển tiếp (TZ)

• Chuỗi xung Quyết định: T2W là chuỗi xung ưu thế cho vùng chuyển tiếp do nền BPH gây nhiễu và hạn chế khuếch tán sinh lý.
• Vai trò của DWI: Khi tổn thương đạt PI-RADS 3 trên T2W nhưng có hạn chế khuếch tán cực kỳ rõ nét đạt mức điểm DWI 5 (tín hiệu rất cao trên b cao và giảm sâu trên ADC với kích thước ≥ 15 mm), điểm số sẽ được nâng lên PI-RADS 4.

4.3. Định vị Tổn thương theo Bản đồ 39 Vùng PI-RADS v2.1

• Phân chia theo chiều dọc: Đáy (base), Giữa (mid), Đỉnh (apex) và Túi tinh (seminal vesicles).
• Phân chia theo bên: Phải (Right) và Trái (Left).
• Phân chia theo vùng mô: Vùng ngoại vi (PZ - chia thành trước, sau bên, sau giữa), Vùng chuyển tiếp (TZ - chia thành trước, sau), Vùng trung tâm (CZ) và Stroma trước (AFMS).

5. Biến thể Giải phẫu và Cạm bẫy Chẩn đoán

• Vùng trung tâm phì đại (Prominent Central Zone): Biểu hiện giảm tín hiệu T2W và giảm ADC đối xứng ở đáy tuyến quanh ống phóng tinh. Phân biệt với u bằng tính đối xứng hai bên, hình ria mép và không có nốt khu trú.
• Đám rối tĩnh mạch quanh tuyến (Santorini's Plexus): Bắt thuốc mạnh thì sớm trên DCE ở mặt trước và hai bên bao tuyến, dễ nhầm với u bắt thuốc; phân biệt bằng hình thái mạch máu dạng ống và hiện tượng trống tín hiệu dòng chảy trên T2W.
• Thùy giữa phì đại lồi vào bàng quang (Intravesical Prostatic Protrusion, IPP): Nốt BPH lồi vào lòng bàng quang, không được chẩn đoán nhầm thành xâm lấn ác tính cổ bàng quang.
• Nang tuyến tiền liệt đường giữa: Nang ống Müller (Müllerian duct cyst) hoặc nang túi bầu dục tiền liệt tuyến (utricle cyst) biểu hiện tín hiệu dịch cao trên T2W, không ngấm thuốc và không có thành phần mô đặc.

6. Mẫu Báo cáo Có cấu trúc

BÁO CÁO MRI TUYẾN TIỀN LIỆT ĐA THÔNG SỐ (STRUCTURED REPORT)

THÔNG TIN LÂM SÀNG: Bệnh nhân nam [Tuổi] tuổi, Nồng độ PSA toàn phần: [X] ng/mL, Tỷ lệ Free/Total PSA: [X]%, Thăm trực tràng (DRE): [Bình thường / Có nhân cứng]. Tiền sử sinh thiết: [Chưa sinh thiết / Âm tính].

KỸ THUẬT: Chụp MRI tuyến tiền liệt đa thông số (mpMRI) từ trường [1.5T / 3.0T] sử dụng cuộn thu bề mặt vùng chậu. Các chuỗi xung thực hiện: T2W đa mặt phẳng, DWI (giá trị b = 0, 50, 1000, 1500-2000 s/mm²), bản đồ ADC, và Dynamic Contrast-Enhanced (DCE). Thang điểm chất lượng hình ảnh PI-QUAL: [1 đến 5].

KẾT QUẢ KHẢO SÁT:

• Kích thước Tuyến tiền liệt: [Dài] × [Rộng] × [Cao] cm; Thể tích: [V] mL (tính theo công thức ellipsoid). Mật độ PSA (PSAD): [X] ng/mL/mL.
• Vùng Chuyển tiếp (TZ): [Tăng sinh lành tính mức độ nhẹ/vừa/nặng]. [Không phát hiện tổn thương nghi ngờ / Nốt BPH có vỏ bao rõ].
• Vùng Ngoại vi (PZ): [Tín hiệu cao đồng nhất bình thường / Thay đổi dạng viêm hoặc xuất huyết sau sinh thiết].
• Vùng Trung tâm (CZ) & AFMS: Cấu trúc bình thường, đối xứng hai bên.

TỔN THƯƠNG NGHI NGỜ (INDEX LESION):

• Vị trí Giải phẫu: [Ví dụ: Vùng ngoại vi sau bên bên phải, đoạn giữa tuyến (PZpl mid right, Vùng 23)].
• Kích thước Lớn nhất: [X] mm trên chuỗi xung [Axial T2W / ADC].
• Đặc điểm T2W: Ổ giảm tín hiệu khu trú [Hình dạng, Ranh giới].
• Đặc điểm DWI/ADC: Hạn chế khuếch tán mạnh khu trú (tăng tín hiệu trên b2000, giá trị ADC trung bình: [X] × 10⁻³ mm²/s).
• Đặc điểm DCE: [Bắt thuốc sớm khu trú (DCE dương tính) / Âm tính].
• Phân loại PI-RADS v2.1: PI-RADS [1-5].

ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN TẠI CHỖ (LOCAL STAGING):

• Xâm lấn ngoài bao (EPE): [Không ghi nhận / Nghi ngờ (Chiều dài tiếp xúc vỏ bao = X mm, phồng bao)].
• Bó mạch thần kinh (NVB): [Bình thường hai bên / Khối u tiếp giáp bó mạch thần kinh bên phải/trái].
• Túi tinh (SV): [Bình thường hai bên / Xâm lấn trực tiếp gốc túi tinh phải/trái (T3b)].
• Hạch vùng chậu: [Không thấy hạch phì đại nghi ngờ ác tính].
• Xương chậu: [Không thấy tổn thương di căn xương trên các chuỗi xung khảo sát].

KẾT LUẬN & ĐỀ NGHỊ:

1. Tổn thương PI-RADS [X] tại [Vị trí], đường kính lớn nhất [X] mm.
2. Giai đoạn T trên MRI: [mriT2 / mriT3a / mriT3b].
3. Đề nghị: [Sinh thiết đích dưới hướng dẫn hòa hình MRI-Siêu âm (MRI/US fusion biopsy) / Theo dõi định kỳ].

7. Ca Lâm sàng (DICOM Cases)

• Benign Prostatic Hyperplasia with Incidental Intraductal Carcinoma In SituCase Lâm Sàng
• Prostate adenocarcinoma: anterior tumor on MRI (PI-RADS 5)Case Lâm Sàng
• Prostate cancer - PI-RADS 3 apical noduleCase Lâm Sàng
• Intraprostatic cyst: probable Mullerian duct cystCase Lâm Sàng