Bài 7: Staging tại chỗ: EPE, túi tinh và cấu trúc lân cận

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Đánh giá Giai đoạn Lâm sàng & Ý nghĩa Ngoại khoa: Hiểu rõ định nghĩa giải phẫu và hệ quả ngoại khoa của việc đánh giá giai đoạn tại chỗ (T-staging) trong ung thư tuyến tiền liệt theo hệ thống AJCC/UICC TNM 8th Edition, nhận biết mức độ xâm lấn ngoài vỏ bao ảnh hưởng đến quyết định bảo tồn bó mạch thần kinh (nerve-sparing).
2. Làm chủ Dấu hiệu EPE Trực tiếp và Gián tiếp: Nắm vững các dấu hiệu hình ảnh trực tiếp (phá vỡ vỏ bao, nốt mô mềm xâm lấn khoang mỡ, bất đối xứng bó mạch thần kinh) và các chỉ số gián tiếp (chiều dài tiếp xúc vỏ bao - CCL) trên chuỗi xung T2W độ phân giải cao và DWI.
3. Xâm lấn Túi tinh (SVI / Giai đoạn T3b): Nhận diện ba con đường giải phẫu lan tràn vào túi tinh và phân biệt sự xâm lấn thực sự vào thành/lòng ống túi tinh với hiện tượng chèn ép đẩy lệch lành tính hoặc thoái hóa dạng tinh bột.
4. Đánh giá Giai đoạn T4 Xâm lấn Lan rộng: Khảo sát sự thâm nhiễm vào các cơ quan lân cận trong tiểu khung, bao gồm cơ thắt niệu đạo ngoài vân tại đỉnh tuyến, cổ bàng quang, trực tràng và cơ nâng hậu môn, kết hợp đo đạc chiều dài niệu đạo màng (MUL).
5. Thang điểm ESUR & Báo cáo Có cấu trúc: Áp dụng thang điểm chuẩn hóa ESUR 5 mức độ xác suất để phân tầng nguy cơ xâm lấn tại chỗ và xây dựng báo cáo có cấu trúc phục vụ phẫu thuật triệt căn.

1. Giải phẫu Lâm sàng và Ý nghĩa Ngoại khoa của Đánh giá Giai đoạn Tại chỗ (TNM 8th Ed)

• Khối u Khu trú Trong Tuyến (Organ-Confined Disease / Giai đoạn T2): Khối u nằm hoàn toàn bên trong vỏ bao giả tuyến tiền liệt (T2a: dưới một nửa một thùy; T2b: trên một nửa một thùy; T2c: hai thùy). Bệnh nhân là ứng viên lý tưởng cho phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn (RP) có bảo tồn bó mạch thần kinh cương (nerve-sparing) hai bên ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Xâm lấn Ngoài Vỏ bao (Extraprostatic Extension - EPE / Giai đoạn T3a): Tế bào ung thư vượt qua ranh giới vỏ bao vào khoang mỡ quanh tuyến tiền liệt. Phẫu thuật viên bắt buộc phải cắt rộng diện cắt bên tổn thương, hy sinh bó mạch thần kinh cùng bên nhằm đảm bảo diện cắt âm tính (negative surgical margins) ^{2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Xâm lấn Túi tinh (Seminal Vesicle Invasion - SVI / Giai đoạn T3b): Khối u xâm lấn trực tiếp vào thành hoặc lòng ống túi tinh. Tình trạng này mang tiên lượng nguy cơ tái phát cao, thường đòi hỏi nạo hạch chậu mở rộng và phối hợp xạ trị ngoài kết hợp liệu pháp ức chế androgen (ADT) ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Xâm lấn Cơ quan Lân cận (Adjacent Organ Invasion / Giai đoạn T4): Khối u thâm nhiễm hoặc cố định vào các cấu trúc lân cận ngoài túi tinh: cơ thắt niệu đạo ngoài, cổ bàng quang, trực tràng, cơ nâng hậu môn hoặc thành chậu ^{2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: Mũi tên chỉ tổn thương lồi phá vỡ vỏ bao (EPE) trên Axial T2 (MRI · Axial T2) - Ca lâm sàng: PI-RADS 4 lesion

2. Xâm lấn Ngoài Vỏ bao (EPE / Giai đoạn T3a): Dấu hiệu Trực tiếp và Gián tiếp

2.1. Các Dấu hiệu Trực tiếp của EPE (Độ Đặc hiệu Cao trên 90%)

• Phá vỡ Vỏ bao Rõ rệt (Frank Capsular Breach): Mất tính liên tục của đường viền mỏng giảm tín hiệu đại diện cho vỏ bao giả tuyến tiền liệt trên T2W ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Khối Mô mềm Lồi vào Khoang Mỡ Quanh tuyến: Tổ chức khối u lồi ra ngoài đường bờ tuyến tạo thành nốt mô mềm bất thường trong lớp mỡ quanh tuyến tiền liệt, có tín hiệu T2 thấp và hạn chế khuếch tán đậm đặc đồng nhất với khối u trong tuyến ^{2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bao bọc & Mất Đối xứng Bó Mạch Thần kinh (NVB): Bó mạch thần kinh bình thường nằm ở góc sau ngoài tuyến tiền liệt biểu hiện dưới dạng chùm cấu trúc nhỏ giảm tín hiệu đối xứng. Khi bị ung thư xâm lấn, NVB cùng bên dày lên, tạo nốt gồ hoặc mất hoàn toàn lớp mỡ ngăn cách ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2.2. Các Dấu hiệu Gián tiếp của EPE (Độ Nhạy Cao)

• Chiều dài Tiếp xúc Vỏ bao (Capsular Contact Length - CCL): Đo chiều dài tiếp xúc vòng cung của bờ khối u dọc theo vỏ bao tuyến tiền liệt trên mặt cắt axial T2W:
  • CCL dưới 10 mm: Nguy cơ EPE đại thể rất thấp.
  • CCL từ 10 mm đến 15 mm: Nguy cơ trung gian; nghi ngờ có EPE vi thể.
  • CCL từ 15 mm trở lên: Xác suất rất cao có EPE trên bệnh phẩm phẫu thuật (trên 60% trường hợp) ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Lồi Bờ Tuyến & Góc Co kéo Vỏ bao: Khối u đội lồi bờ ngoài tuyến hoặc tạo góc nhọn co kéo vỏ bao khu trú dù chưa thấy khối mô mềm rõ trong mỡ ^{2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2.3. Các Mô hình Dự báo Nguy cơ EPE Định lượng

• Đối với khối u độ thấp (ISUP 1 hoặc 2), ngưỡng CCL từ 15 mm mang độ đặc hiệu 85% cho EPE.
• Đối với khối u độ cao (ISUP 4 hoặc 5), ngay cả chiều dài tiếp xúc ngắn từ 8 đến 10 mm cũng mang nguy cơ trên 50% có xâm lấn vi thể qua bao.

2.4. Thang Phân độ EPE Chuẩn hóa Mehralivand

• Độ 0 (Âm tính / Mehralivand Grade 0): Chỉ có tiếp xúc vỏ bao đơn thuần, không lồi và không phá vỡ vỏ bao (CCL < 12 mm).
• Độ 1 (Lồi Bờ Tuyến Cong / Mehralivand Grade 1): Khối u đội lồi bờ tuyến khu trú nhưng đường viền vỏ bao giảm tín hiệu vẫn liên tục (dự báo EPE vi thể).
• Độ 2 (Phá Vỡ Vỏ Bao / Mehralivand Grade 2): Khuyết hổng rõ ràng của đường viền vỏ bao với tổ chức u phát triển trực tiếp vượt qua ranh giới.
• Độ 3 (Khối Mô Mềm Quanh Tuyến Lan Rộng / Mehralivand Grade 3): Khối u xâm lấn sâu vào khoang mỡ quanh tuyến tiền liệt (> 2 mm) hoặc bao bọc bó mạch thần kinh ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: Mũi tên chỉ xâm lấn túi tinh (SVI) trên Axial T2 (MRI · Axial T2) - Ca lâm sàng: PI-RADS 4 lesion

3. Xâm lấn Túi tinh (SVI / Giai đoạn T3b): Các Con đường Lan tràn và Tiêu chuẩn Chẩn đoán

3.1. Các Con đường Giải phẫu của SVI

1. Thể I (Lan tràn Trực tiếp Liên tục): Con đường phổ biến nhất (trên 80%). Khối u ở vùng đáy tuyến tiền liệt phát triển trực tiếp dọc theo ống phóng tinh và xâm lấn lên thành các ống túi tinh ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Thể II (Lan tràn Qua Khoang Mỡ Ngoài bao): Khối u phá vỡ vỏ bao ở vùng đáy, đi vào khoang mỡ quanh tuyến và xâm nhập vào túi tinh từ mặt ngoài ^{2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Thể III (Di căn Rời rạc): Ổ di căn ung thư độc lập bên trong túi tinh không có cầu nối vật lý trực tiếp với khối u nguyên phát tại tuyến tiền liệt ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

3.2. Tiêu chuẩn Hình ảnh Chẩn đoán SVI trên MRI

• Đặc điểm T2W: Bình thường các khoang túi tinh chứa dịch tiết tăng tín hiệu sáng cao trên T2W với các vách ngăn mỏng dạng tổ ong. SVI biểu hiện bằng sự mất tín hiệu dịch T2W, thành ống túi tinh dày lên và lòng ống bị lấp đầy bởi mô đặc giảm tín hiệu ^{2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đặc điểm DWI/ADC: Ổ hạn chế khuếch tán đậm đặc (sáng trên b2000, tối đậm trên ADC) phát triển liên tục từ đáy tuyến vào trong lòng ống túi tinh ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đặc điểm DCE: Thành túi tinh ngấm thuốc sớm mạnh thì động mạch trùng khớp với động học của khối u ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

3.3. Các Tổn thương Lành tính Giả Xâm lấn Túi tinh

• Thoái hóa Dạng Tinh bột Túi tinh (Amyloidosis): Gây giảm tín hiệu T2W đối xứng hai bên ở nam giới cao tuổi nhưng hoàn toàn không hạn chế khuếch tán và không có khối u tuyến tiền liệt đi kèm.
• Viêm Túi tinh Mạn tính & Xuất huyết: Tăng tín hiệu trên T1W do methemoglobin và dày thành ống lan tỏa không tạo nốt.

4. Xâm lấn Cấu trúc Lân cận (Giai đoạn T4): Cơ thắt, Cổ bàng quang, Trực tràng và Cơ nâng Hậu môn

4.1. Cơ thắt Niệu đạo Ngoài Vân (Rhabdosphincter) tại Đỉnh Tuyến

• Khối u ở cực đỉnh tuyến tiền liệt có thể phát triển xuống dưới xâm lấn vào cơ thắt niệu đạo ngoài và màng đáy chậu.
• Nhận diện xâm lấn cơ thắt đỉnh có ý nghĩa sống còn: phẫu thuật triệt căn sẽ mang nguy cơ tiểu không tự chủ trầm trọng sau mổ ^{2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.2. Đo Đạc Chiều dài Niệu đạo Màng (Membranous Urethral Length - MUL)

• MUL từ 12 mm trở lên: Tương quan với khả năng phục hồi chức năng tự chủ tiểu tiện nhanh sau mổ (trên 85% sau 6 tháng).
• MUL dưới 10 mm: Dự báo nguy cơ chậm phục hồi và tăng tỷ lệ tiểu không tự chủ khi gắng sức.

4.3. Xâm lấn Cổ Bàng quang

• Được xác định khi tổ chức u phát triển vượt qua mặt phẳng đáy tuyến tiền liệt vào thành cơ bàng quang vùng tam giác bàng quang hoặc lỗ niệu quản.
• Cần phân biệt với phì đại thùy giữa lành tính lồi vào bàng quang (vốn có vỏ bao giả bao quanh trơn láng) ^{2MR Imaging Anatomy of the Prostate and PI-RADS v2.1RadioGraphics (PMID: 33496602)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.4. Xâm lấn Trực tràng và Phá vỡ Mạc Denonvilliers

• Mạc Denonvilliers là hàng rào xơ dày ngăn cách mặt sau tuyến tiền liệt với thành trước trực tràng.
• Khối u phá vỡ mạc Denonvilliers gây xóa lớp mỡ sau tuyến tiền liệt và làm dày, dính cố định thành trước trực tràng đại diện cho giai đoạn T4 ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.5. Kiểm soát Diện cắt Ngoại khoa Âm tính & Giao thức NeuroSAFE

• Trong các trường hợp nghi ngờ EPE ranh giới (Mehralivand Độ 1 hoặc ESUR Điểm 3), phẫu thuật viên có thể tiến hành mổ bảo tồn thần kinh dưới sự hỗ trợ của NeuroSAFE (sinh thiết tức thì lát cắt lạnh bờ ngoài tuyến quanh bó mạch thần kinh).
• Nếu lát cắt lạnh phát hiện tế bào ung thư ở diện cắt, việc cắt bỏ bổ sung bó mạch thần kinh sẽ được thực hiện ngay lập tức trong cuộc mổ, giúp tối đa hóa cơ hội giữ lại dây thần kinh khi an toàn ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn3EAU Guidelines on Prostate Cancer 2024European Association of Urology (PMID: 38403565)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Thang điểm Staging Tại chỗ ESUR/PI-RADS và Lập Kế hoạch Bảo tồn Bó mạch Thần kinh (Nerve-Sparing)

5.3. Lập Kế hoạch Xạ trị & Xác định Thể tích Nâng liều (Boost Delineation)

• Thể tích Đích Lâm sàng (Clinical Target Volume - CTV): Khi có bằng chứng EPE trên MRI, ranh giới CTV cần được mở rộng thêm 5 đến 7 mm bao trùm toàn bộ khoang mỡ quanh tuyến và bó mạch thần kinh cùng bên.
• Kỹ thuật Nâng liều Tích hợp Đồng thời (Simultaneous Integrated Boost - SIB): Hình ảnh MRI độ phân giải cao cho phép bác sĩ xạ trị nâng liều tập trung (lên đến 80-82 Gy) trực tiếp vào thể tích u đại thể (Gross Tumor Volume - GTV) và phần EPE mà vẫn bảo vệ an toàn thành trực tràng và cổ bàng quang ^{1PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2019, Version 2.1European Urology (PMID: 30893281)Nhấn để xem trong bảng nguồn4Prostate MRI: Zonal Anatomy and Staging LandmarksEuropean Radiology (PMID: 32062708)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

6. Báo cáo Có cấu trúc Đánh giá Giai đoạn Tại chỗ

BÁO CÁO CÓ CẤU TRÚC: ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN TẠI CHỖ (T-STAGING) UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

THÔNG TIN LÂM SÀNG: Bệnh nhân nam [Tuổi] tuổi. Nồng độ PSA: [X] ng/mL. Tiền sử lâm sàng: [Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt xác chẩn qua sinh thiết Gleason X+X / Đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật].

KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN TẠI CHỖ (T-STAGING):

• Vị trí Khối u Chỉ điểm: [Ví dụ: Vùng ngoại vi sau ngoài bên phải đoạn giữa tuyến / Phân vùng 8 (PZpl)].
• Kích thước Lớn nhất: [Đường kính trên mặt phẳng axial: X mm; Chiều đứng đầu-đuôi: X mm].
• Chiều dài Tiếp xúc Vỏ bao (CCL): [X mm dọc theo bờ vỏ bao sau ngoài bên phải].
• Xâm lấn Ngoài Vỏ bao (EPE / T3a): [Chắc chắn / Nghi ngờ / Không có; Khối mô mềm lồi vào mỡ quanh tuyến = X mm; Bất đối xứng bó mạch thần kinh NVB bên phải].
• Xâm lấn Túi tinh (SVI / T3b): [Không có / Có; Xâm lấn trực tiếp Thể I vào gốc túi tinh bên phải kèm mất tín hiệu dịch T2W và hạn chế khuếch tán].
• Xâm lấn Cấu trúc Lân cận (T4): [Cơ thắt niệu đạo ngoài: Bảo tồn nguyên vẹn; Cổ bàng quang: Không xâm lấn; Mặt phẳng mạc Denonvilliers / trực tràng: Lớp mỡ bảo tồn bình thường].
• Chiều dài Niệu đạo Màng (MUL): [Đo trên coronal T2WI: X mm].
• Điểm Staging Tại chỗ ESUR: [ESUR Score 1 đến 5] (Ví dụ: ESUR Score 4 cho EPE bên phải).

KẾT LUẬN GIAI ĐOẠN TẠI CHỖ:

• Giai đoạn T Lâm sàng (MRI): T[2a/2b/2c/3a/3b/4] [Ví dụ: Giai đoạn T3a do có EPE bên phải].

KHUYẾN NGHỊ PHẪU THUẬT BẢO TỒN THẦN KINH:

• Khuyến nghị bảo tồn bó mạch thần kinh tiêu chuẩn bên trái; khuyến nghị phẫu thuật cắt rộng không bảo tồn thần kinh bên phải nhằm đảm bảo diện cắt ngoại khoa âm tính.

7. Ca Lâm sàng (DICOM Cases)

• Prostate adenocarcinoma: PIRADS 5Case Lâm Sàng
• Prostate adenocarcinoma: anterior tumor on MRI (PI-RADS 5)Case Lâm Sàng
• Rectal cancer - T4 invading into prostateCase Lâm Sàng
• PI-RADS 4 lesionCase Lâm Sàng