Bài 18: Gãy khung chậu và bản đồ chảy máu

Tại sao bài này quan trọng?

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Phân loại theo huyết động: Nêu rằng bệnh nhân ổn định đi CT, người đáp ứng tạm thời đi CT kèm chụp mạch ưu tiên, và người không đáp ứng đi phòng mổ (băng ép, băng nhồi, cố định ngoài) mà không qua CT ^{3Marzi I, Lustenberger T. Management of Bleeding Pelvic FracturesScandinavian Journal of Surgery (PMID: 24737854)Nhấn để xem trong bảng nguồn 5Devaney GL, et al. Pelvic angioembolization: how urgently needed?European Journal of Trauma and Emergency Surgery (PMID: 33037465)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đọc vòng chậu ở mức cấp cứu: Nhận diện các kiểu Young-Burgess (chèn ép bên LC, chèn ép trước sau APC, trượt thẳng đứng VS, kết hợp CM) và nêu nguy cơ chảy máu của từng kiểu mà không biến báo cáo thành khóa phân loại chỉnh hình ^{1Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…RadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn 6Imaging of male pelvic traumaRadiologic Clinics of North America (PMID: 23122046)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chẩn đoán thoát thuốc động mạch chủ động: Xác định dấu blush — vùng tăng đậm khu trú hoặc dạng tia trong khối máu tụ, mờ dần vào khối máu tụ tăng đậm mở rộng trên thì muộn — và báo cáo giới hạn độ nhạy/độ đặc hiệu của chụp một thì ^{1Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…RadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn 2Dreizin D, et al. Diagnostic value of CT contrast extravasation for major arterial injury after pelvic fracture…American Journal of Emergency Medicine (PMID: 31864864)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Lập bản đồ chảy máu theo khoang và nhánh mạch: Mô tả các khoang trước bàng quang, cạnh bàng quang và trước xương cùng, và gọi tên các nhánh động mạch chậu trong (mông trên, bịt, thẹn trong, chậu thắt lưng, cùng bên) từ vị trí dấu blush ^{1Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…RadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4El Khudari H, Abdel Aal AK. Endovascular Management of Pelvic TraumaSeminars in Interventional Radiology (PMID: 33883809)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nhận diện các dấu hiệu tĩnh mạch: Xác định máu tụ lớn không thoát thuốc, giãn chậm và mờ lem quanh mạch là chảy máu tĩnh mạch/xương, khác với chảy máu động mạch ^{1Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…RadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Marzi I, Lustenberger T. Management of Bleeding Pelvic FracturesScandinavian Journal of Surgery (PMID: 24737854)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Kiểm tra các tạng kề cận: Nêu các kiểm tra bàng quang, niệu đạo và rễ thần kinh cùng hoàn tất báo cáo chấn thương chậu (phát hiện chụp bàng quang ngoài phúc mạc, chụp niệu đạo ngược dòng khi có chỉ định, triệu chứng thần kinh) ^{1Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…RadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn 6Imaging of male pelvic traumaRadiologic Clinics of North America (PMID: 23122046)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Báo cáo theo mẫu có cấu trúc: Cấu trúc kết luận với kiểu gãy, các khoang máu tụ, vị trí blush và tên động mạch, các dấu tĩnh mạch và khuyến nghị can thiệp ^{1Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…RadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4El Khudari H, Abdel Aal AK. Endovascular Management of Pelvic TraumaSeminars in Interventional Radiology (PMID: 33883809)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

📌 1. Vòng chậu ở mức cấp cứu

1.1 Vòng xương, các mạch máu và các kiểu gãy

Hình 1: X-quang chậu bộc lộ giãn khớp cùng chậu trái trong gãy xương chậu chèn ép trước sau giai đoạn III (Ca lâm sàng: Pelvic fracture - AP compression stage III) (Chú giải: Mũi tên chỉ khớp cùng chậu trái)

1.2 Quyết định huyết động trước máy chụp

🩻 2. Các phát hiện CT: lập bản đồ chảy máu

2.1 Dấu thoát thuốc chủ động: dấu blush thay đổi trên thì muộn

Hình 2: CT tiêm thuốc thì động mạch bộc lộ dấu thoát thuốc động mạch chủ động (blush) trong chấn thương gan kín cấp cao AAST cấp V (Ca lâm sàng: Chấn thương gan kín cấp cao (AAST cấp V) với chảy máu động mạch chủ động được điều trị bằng thuyên tắc động mạch qua da) (Chú giải: Mũi tên chỉ dấu thoát thuốc động mạch chủ động (blush))

2.2 Các khoang: máu tụ sống ở đâu

Hình 3: CT cửa sổ xương bộc lộ gãy xương cùng do thiếu hụt ở cánh xương cùng trái (Ca lâm sàng: Gãy xương sacrum do thiếu hụt) (Chú giải: Mũi tên chỉ đỉnh chậu bên trái)

2.3 Bản đồ nhánh mạch: động mạch nào đang chảy máu?

Hình 4: CT tiêm thuốc thì động mạch bộc lộ băng nhồi vùng chậu không thoát thuốc chủ động trong thủng ổ bụng chậu do dị vật gỗ (Ca lâm sàng: Thủng ổ bụng chậu do dị vật gỗ) (Chú giải: Mũi tên chỉ chèn gạc vùng chậu)

2.4 Các dấu hiệu tĩnh mạch: chảy máu không có blush

🔍 3. Danh sách kiểm tra tổn thương đi kèm

🔄 4. Logic xử trí: từ phim tới phòng can thiệp mạch

4.1 Quyết định sau phim

📋 5. Mẫu báo cáo có cấu trúc

BÁO CÁO CHẤN THƯƠNG CHẬU & LẬP BẢN ĐỒ CHẢY MÁU – ĐÁNH GIÁ CÓ CẤU TRÚC

• Kiểu gãy: [Young-Burgess: LC / APC giai đoạn I–III / VS / CM] — [vòng trước: ngành mu/khớp mu; vòng sau: xương cùng/cùng chậu] — mức [ổn định tương đối / không vững].
• Huyết động tại thời điểm chụp: [ổn định / đáp ứng tạm thời / không đáp ứng — đã binder].
• Máu tụ sau phúc mạc: khoang [trước bàng quang (Retzius) / cạnh bàng quang / trước xương cùng–cạnh trực tràng / thắt lưng chậu / cơ mông] — kích thước [cm] — [không / có] dấu chèn ép.
• Thoát thuốc động mạch chủ động: [không / có, vị trí] — nhánh nghi ngờ [động mạch mông trên / bịt / thẹn trong / chậu thắt lưng / cùng bên / khác] — [thay đổi trên thì muộn — xác nhận / chỉ một thì — đề nghị thì muộn].
• Giả phình mạch: [không / có]; cục máu đông dấu hiệu (sentinel clot): [mô tả vị trí].
• Dấu tĩnh mạch: máu tụ lớn không thoát thuốc [có — kiểu tĩnh mạch/xương / không]; mờ lem thuốc chậm [có / không].
• Tạng kèm: bàng quang [chụp cản quang: rò trong/ngoài phúc mạc / chưa làm]; niệu đạo [đánh giá như Bài 17 — chưa / sạch / tổn thương]; rễ thần kinh cùng [không triệu chứng / triệu chứng — mô tả]; vết thương hở [không / có].
• Khuyến nghị: [blush + đáp ứng tạm thời → nút mạch ngay | blush + ổn định → hội chẩn nút mạch | máu tụ lớn không blush + sốc → băng ép/mổ | không blush + ổn định → theo dõi sát].

🩻 6. Minh họa ca lâm sàng DICOM

• Gãy xương chậu - Chèn ép trước sau giai đoạn III (Pelvic fracture - AP compression stage III)Case Lâm Sàng

  - gãy xương chậu APC giai đoạn III: vòng chậu mở hoàn toàn — kiểu gãy nguy cơ chảy máu động mạch cao nhất của bài này.
• Thủng ổ bụng chậu do dị vật gỗCase Lâm Sàng

  - thủng ổ bụng chậu do dị vật gỗ: đường xuyên thấu vào chậu, đặt băng ép chậu (pelvic packing) và kiểm tra mạch máu — không thoát thuốc động mạch.
• Fracture avulsion của chóp ilium trên trước (ASIS)Case Lâm Sàng

  - gãy lóc chóp ilium trên trước: bám gân của vòng chậu và gãy lóc năng lượng thấp — phân biệt với chấn thương năng lượng cao.
• Gãy xương sacrum do thiếu hụtCase Lâm Sàng

  - gãy xương cùng do thiếu hụt: giải phẫu xương cùng — vùng nguy cơ của mạch cùng bên và đám rối thần kinh cùng.
• Vết rách tĩnh mạch chủ dướiCase Lâm Sàng

  - vết rách tĩnh mạch chủ dưới: chảy máu tĩnh mạch lớn sau chấn thương — kiểu mất máu tĩnh mạch mà CT không cho "blush" động mạch.
• Chấn thương đa cơ quan với tổn thương thận độ VCase Lâm Sàng

  - chấn thương đa cơ quan với tổn thương thận độ V: chấn thương năng lượng cao đa tạng — bối cảnh điển hình của gãy chậu mất máu lớn.

📌 7. Điểm mấu chốt kỹ thuật

• Chảy máu kiệt quệ là nguyên nhân tử vong chính trong 24 giờ đầu của gãy chậu nặng; băng ép chậu và hồi sức chạy trước máy chụp ^{3Marzi I, Lustenberger T. Management of Bleeding Pelvic FracturesScandinavian Journal of Surgery (PMID: 24737854)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Huyết động quyết định: ổn định → CT; đáp ứng tạm thời → CT với IR báo trước; không đáp ứng → phòng mổ (băng nhồi + cố định), không CT ^{3Marzi I, Lustenberger T. Management of Bleeding Pelvic FracturesScandinavian Journal of Surgery (PMID: 24737854)Nhấn để xem trong bảng nguồn 5Devaney GL, et al. Pelvic angioembolization: how urgently needed?European Journal of Trauma and Emergency Surgery (PMID: 33037465)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Dấu blush là vùng tăng đậm khu trú trong khối máu tụ, mờ dần vào khối máu tụ tăng đậm mở rộng trên thì muộn; nó thay đổi giữa hai thì — đó là cách nó khác mảnh xương ^{1Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…RadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Dấu blush tiên đoán tổn thương động mạch lớn với độ đặc hiệu gộp 93% (độ nhạy 80%), cải thiện lên 94% độ nhạy và 89% độ đặc hiệu với máy 64 dãy và 95% cùng 92% với phác đồ đa thì — không bao giờ thanh minh vùng chậu từ một thì ^{2Dreizin D, et al. Diagnostic value of CT contrast extravasation for major arterial injury after pelvic fracture…American Journal of Emergency Medicine (PMID: 31864864)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Vị trí blush đặt tên động mạch: cơ mông → mông trên; thành bên/cơ bịt trong → bịt; đáy chậu → thẹn trong; trước xương cùng → cùng bên/đám rối; thắt lưng chậu → chậu thắt lưng hoặc mạch chậu ^{1Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…RadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4El Khudari H, Abdel Aal AK. Endovascular Management of Pelvic TraumaSeminars in Interventional Radiology (PMID: 33883809)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Máu tụ lớn không thoát thuốc là kiểu tĩnh mạch/xương — kiểm soát cơ học (băng ép, băng nhồi) thay vì nút mạch; giả phình mạch và cục máu đông tiền vệ khép lại danh sách kiểm tra động mạch ^{1Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…RadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Marzi I, Lustenberger T. Management of Bleeding Pelvic FracturesScandinavian Journal of Surgery (PMID: 24737854)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Trong chuỗi cấp cứu cấp 1, chỉ 2,8% trong 1270 gãy chậu cần chụp mạch; nghi ngờ lâm sàng di chuyển nhanh hơn blush trên CT, và hồi sức hiện đại ngăn tử vong do mất máu kể cả sau hai giờ — dấu blush vẫn định nghĩa mục tiêu ^{5Devaney GL, et al. Pelvic angioembolization: how urgently needed?European Journal of Trauma and Emergency Surgery (PMID: 33037465)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Next Lesson