Bài 21: Chẩn đoán Phân biệt Đột quỵ với Giả đột quỵ (Stroke Mimics)

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Hiểu rõ căn nguyên & Tần suất Lâm sàng: Nắm vững dịch tễ học và định nghĩa của Giả đột quỵ (Stroke Mimics - SM), nhận diện 6 nhóm nguyên nhân giả đột quỵ phổ biến nhất tại phòng cấp cứu thần kinh (Co giật / Liệt Todd, Đau đầu Migraine liệt nửa người, Hạ đường huyết, U não / Áp xe não, Hội chứng bệnh não sau có thể hồi phục - PRES, và Bệnh lý hủy myelin cấp tính MS/ADEM).
2. Phân tích Hình ảnh học Đa phương thức (CT, CTP, MRI DWI/ADC/FLAIR): Phân biệt chính xác sự khác biệt về đặc điểm hình ảnh giữa nhồi máu não cấp (giới hạn theo diện phân bố mạch máu, giảm ADC thực sự) và các tổn thương giả đột quỵ (không tuân theo diện phân bố động mạch, phù do độc tế bào vs phù do mạch máu, hiện tượng tăng tưới máu hoặc giảm tưới máu không tương hợp).
3. Thành thạo Thuật toán Phân biệt Cấp cứu: Áp dụng quy trình chẩn đoán hình ảnh thần kinh cấp cứu (Emergency Neuroimaging Pathway) nhằm ra quyết định chính xác: tránh bỏ sót đột quỵ thật (để sử dụng rTPA/EVT kịp thời) và tránh điều trị nhầm rTPA cho các trường hợp giả đột quỵ gây nguy cơ xuất huyết không đáng có.
4. Nhận diện Cạm bẫy & Xử trí Tình huống Phức tạp: Phân tích các cạm bẫy hình ảnh lâm sàng kinh điển (như Stroke Chamaleons - Đột quỵ núp bóng giả đột quỵ) và nắm vững tiêu chuẩn báo cáo hình ảnh chẩn đoán phân biệt chuẩn hóa.

🧠 1. Sơ đồ Thuật toán Phân loại & Tiếp cận Lâm sàng

Sơ đồ Thuật toán Tiếp cận Chẩn đoán Phân biệt Cấp cứu tại Phòng Cấp cứu

Nguyên tắc Vàng trong Phân định Đột quỵ thật vs Giả đột quỵ:

1. Khuyết tật Thần kinh âm tính vs dương tính:
   • Đột quỵ thật (Stroke): Thường gây ra triệu chứng âm tính đột ngột (mất chức năng): yếu liệt nửa người, mất ngôn ngữ (aphasia), khuyết thị trường, mất cảm giác.

Hình 1: Chuỗi xung CT Axial (C+ delayed) - Chú giải: Mũi tên chỉ vùng tổn thương giảm tỷ trọng nhu mô.

• Giả đột quỵ (Stroke Mimics): Thường khởi phát với triệu chứng dương tính (kích thích): co giật, dị cảm rung giật, ám điểm sáng (scintillating scotoma) của Migraine, hoặc triệu chứng lan dần (march) qua các vùng cơ thể.

2. Quy luật Diện phân bố Mạch máu (Vascular Territory Constraint):
   • Tổn thương nhồi máu não bắt buộc tuân theo diện cấp máu của một động mạch nhất định (động mạch não giữa MCA, động mạch não trước ACA, hoặc động mạch não sau PCA).
   • Tổn thương giả đột quỵ thường vượt qua ranh giới phân bố động mạch, vắt qua nhiều vùng tưới máu khác nhau hoặc khu trú theo thùy não / vỏ não đơn thuần.

📊 2. Bảng So sánh Đa chiều: Đột quỵ Thiếu máu Cấp vs Các Thể Giả Đột quỵ (Stroke Mimics)

Hình 2: Phim NCCT Axial non-contrast - Chú giải: Mũi tên chỉ tổn thương chảy máu nhu mô não cấp.

🗝️ 3. Chìa khóa Thay đổi Cuộc chơi (Game-Changers) trên Hình ảnh học Đa phương thức (CTP, DWI/ADC, FLAIR)

1. Bản đồ CTP (CT Perfusion): Core/Penumbra Mismatch vs Tăng tưới máu vỏ não

• Nhồi máu não cấp: Xuất hiện vùng Ischemic Core (CBF dưới 30% giảm sâu, CBV giảm mạnh) được bao quanh bởi vùng Penumbra (Tmax lớn hơn 6.0 giây kéo dài). Bản đồ tưới máu thể hiện vùng khuyết tưới máu khớp hoàn toàn với diện cấp máu của động mạch bị tắc.

Hình 3: Chuỗi xung MRI Axial T1 C+ fat sat - Chú giải: Mũi tên chỉ tổn thương tăng sáng ngấm thuốc.

• Trạng thái sau Co giật (Postictal / Seizure): Bản đồ CTP cho thấy sự TĂNG TƯỚI MÁU (Hyperperfusion) với CBF và CBV tăng cao, Tmax rút ngắn tại vỏ não vùng ổ co giật. Đây là đặc điểm ngược chiều hoàn toàn với nhồi máu não thiếu máu.

2. Sự khác biệt ADC: Phù Độc Tế bào (Cytotoxic) vs Phù Mạch máu (Vasogenic)

• Phù do Độc tế bào (Cytotoxic Edema - Nhồi máu cấp): Thất bại của bơm Na+/K+-ATPase làm nước đi từ khoảng ngoại bào vào trong tế bào. Kết quả: DWI TĂNG tín hiệu + ADC GIẢM mạnh (ADC value nhỏ hơn 550 × 10⁻⁶ mm²/s).
• Phù do Mạch máu (Vasogenic Edema - PRES / U não): Tổn thương hàng rào máu não làm thoát huyết tương vào khoảng kẽ ngoại bào. Nước ngoại bào di động tự do làm ADC TĂNG mạnh (tăng tín hiệu trên bản đồ ADC). Trên DWI có thể thấy tăng nhẹ do hiệu ứng T2 shine-through, nhưng ADC tăng chính là chìa khóa loại trừ nhồi máu cấp!

3. Chuỗi xung FLAIR Mạch máu (FLAIR Vascular Hyperintensity - FVH)

• Trên MRI FLAIR cấp tính, sự hiện diện của các điểm / dải tăng tín hiệu dạng chấm dọc theo các rãnh vỏ nội sọ (FLAIR Vascular Hyperintensity - FVH) phản ánh dòng chảy chậm trong các động mạch hạ lưu sau chỗ tắc. Dấu hiệu này có độ nhạy rất cao chẩn đoán tắc mạch lớn (LVO) và nhồi máu cấp, hoàn toàn KHÔNG xuất hiện trong các trường hợp giả đột quỵ do hạ đường huyết hay hội chứng tâm thần.

⚠️ 4. Cạm bẫy Bệnh lý Giả đột quỵ Thường gặp và Tiêu chuẩn Phân biệt Chi tiết

4.1. Co giật và Liệt Todd (Postictal State / Todd's Paresis)

• Cơ chế: Sau cơn co giật cục bộ hoặc toàn thể, vùng vỏ não vận động bị ức chế tiêu hao năng lượng dẫn đến liệt nửa người kéo dài (Liệt Todd).
• Đặc điểm Hình ảnh:
  • NCCT: Thường bình thường, không có dấu hiệu nhồi máu sớm.
  • DWI/ADC: Tăng tín hiệu DWI dạng dải mỏng vỏ não (cortical ribboning), nhưng ADC bình thường hoặc tăng nhẹ (phù mạch máu do tăng chuyển hóa), hiếm khi giảm ADC sâu trừ trường hợp trạng thái co giật kéo dài (Status Epilepticus).
  • CTP / MRP: Tăng tưới máu (Hyperperfusion) rõ rệt trên diện rộng vỏ não thùy thái dương hoặc đỉnh, không theo diện mạch máu.

4.2. Đau đầu Migraine Tiền đình & Migraine Liệt nửa người (Hemiplegic Migraine)

• Cơ chế: Hiện tượng Ức chế vỏ não lan tỏa (Cortical Spreading Depression - CSD) gây rối loạn chức năng thần kinh khu trú thoáng qua kèm dị cảm và liệt.
• Đặc điểm Hình ảnh:
  • NCCT và MRI DWI/ADC trong đa số trường hợp hoàn toàn bình thường.
  • CTP có thể thấy pha tăng tưới máu thoáng qua ban đầu, sau đó là pha giảm tưới máu nhẹ vỏ não nhưng CBV không giảm sâu và không có hiện tượng hạn chế khuếch tán trên DWI.

4.3. Hạ Đường huyết Cấp (Hypoglycemic Encephalopathy)

• Cơ chế: Thiếu hụt glucose làm tổn thương chuyển hóa tế bào thần kinh, đặc biệt là vùng vỏ não và bao trong.
• Đặc điểm Hình ảnh:
  • MRI DWI/ADC: Tổn thương tăng DWI và giảm ADC đối xứng hai bên tại thể chai (đặc biệt là lồi thể chai - splenium), bao trong, đồi thị và vỏ não thùy thái dương/đỉnh.
  • Điểm phân biệt then chốt: Vùng tổn thương mang tính đối xứng hai bên và không tuân theo diện động mạch. Triệu chứng thần kinh và tổn thương hình ảnh có thể hồi phục hoàn toàn sau khi truyền Glucose ưu trương.

4.4. Hội chứng Bệnh não Sau có thể Hồi phục (PRES - Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome)

• Cơ chế: Tăng huyết áp đột ngột làm mất khả năng tự điều hòa mạch máu não phía sau, gây thoát dịch và phù do mạch máu (Vasogenic edema).

Hình 4: Chuỗi xung MRI Axial T2 - Chú giải: Mũi tên chỉ viền hemosiderin giảm tín hiệu ngoại vi.

• Đặc điểm Hình ảnh:
  • NCCT: Giảm tỷ trọng chất trắng vỏ và dưới vỏ thùy chẩm và thùy đỉnh hai bên.
  • MRI FLAIR / T2: Tăng tín hiệu chất trắng dưới vỏ đối xứng (hoặc không đối xứng nhẹ) ở vùng cống não phía sau (chẩm - đỉnh).
  • MRI ADC: ADC TĂNG MẠNH (màu trắng trên bản đồ ADC), khẳng định phù do mạch máu. Ngược lại với nhồi máu cấp là giảm ADC (màu đen trên bản đồ ADC).

4.5. Bệnh lý Hủy Myelin Cấp tính (Multiple Sclerosis / ADEM)

Hình 5: Chuỗi xung MRI Axial FLAIR - Chú giải: Mũi tên chỉ tổn thương chất trắng tăng tín hiệu.

• Đặc điểm Hình ảnh:
  • Khối tổn thương chất trắng lớn, có phù quanh tổn thương nhưng ít hiệu ứng khối so với kích thước.

Hình 6: Phim NCCT Axial non-contrast - Chú giải: Mũi tên chỉ não thất giãn nhẹ do hiệu ứng khối.

• Dấu hiệu Ngấm thuốc viền hở (Incomplete Ring Enhancement): Viền ngấm thuốc dạng hình chữ C mở về phía vỏ não hoặc chất xám trung tâm trên T1+C.
• ADC tăng nhẹ ở trung tâm tổn thương và giảm nhẹ ở viền đang tiến triển.

📋 5. Báo cáo Bệnh học Mẫu & Bộ Sưu tập Ca Lâm sàng Chẩn đoán Phân biệt

Báo cáo Bệnh học Mẫu (Structured Reporting Template)

BÁO CÁO CỘNG HƯỞNG TỪ / CẮT LỚP VI TÍNH CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ĐỘT QUẠ VS GIẢ ĐỘT QUẠ

Chỉ định: Bệnh nhân nam/nữ, ... tuổi, đột ngột yếu nửa người (P/T) / rối loạn ý thức / co giật. Thời gian khởi phát: ... giờ. Giờ vàng cấp cứu.

Kỹ thuật: NCCT sọ não / CTA mạch máu / CTP / MRI sọ não chuỗi xung T1, T2, FLAIR, DWI, ADC, SWI.

MÔ TẢ HÌNH ẢNH:

• Nhu mô não & Chuỗi xung Khuếch tán (DWI/ADC):
  • Có tổn thương hạn chế khuếch tán thực sự (Tăng DWI + Giảm ADC nhỏ hơn 550 × 10⁻⁶ mm²/s) khu trú theo diện cấp máu động mạch (...): Nghĩ nhiều đến Nhồi máu não cấp.
  • Tổn thương tăng DWI thoáng qua nhưng ADC bình thường / tăng nhẹ, vị trí vỏ não / đồi thị / lồi thể chai không theo diện mạch máu: Theo dõi Giả đột quỵ (Co giật Todd / Hạ đường huyết / PRES).
• Bản đồ Tưới máu CTP / MRP:
  • Tồn tại Mismatch Core/Penumbra (CBF giảm sâu, Tmax lớn hơn 6s kéo dài) phù hợp diện động mạch (...): Nhồi máu cấp có vùng cứu chữa.
  • Tăng tưới máu (Hyperperfusion) CBF/CBV tăng cao vỏ não: Phù hợp trạng thái sau co giật (Postictal).
• Mạch máu CTA / MRA:
  • Tắc động mạch lớn (LVO): Động mạch MCA / ICA / BA (Vị trí: ...).
  • Hệ thống động mạch nội sọ và ngoài sọ hoàn toàn thông suốt, không hẹp tắc.

KẾT LUẬN:

1. Hình ảnh gợi ý [Nhồi máu não cấp tính diện động mạch ... / Giả đột quỵ do Co giật Todd / PRES / Hạ đường huyết].
2. Đề xuất lâm sàng: [Tiến hành rTPA/EVT ngay / Theo dõi EEG & Kiểm tra lại đường huyết mao mạch].

Bộ Sưu tập Ca Lâm sàng Chẩn đoán Phân biệt (DICOM Case Collection)

Đột quỵ xuất huyết bán cấp - ngấm thuốcCase Lâm Sàng

Giả Đột quỵ - Xơ cứng rải rác hủy myelin cấp tính (Multiple Sclerosis)Case Lâm Sàng

Giả Đột quỵ - Viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM Mimic)Case Lâm Sàng

Giả Đột quỵ - U thần kinh đệm độ cao xuất huyết cấp (High Grade Glioma)Case Lâm Sàng

📚 Bảng Nguồn Chứng Cứ (Evidence Manifest)

• [Tài liệu 1] Emergency Neuroimaging of Stroke Mimics and Chameleons - Nguồn: RadioGraphics 2021; 41(5):1450-1470 (PMID: 34469220)
• [Tài liệu 2] Differentiation of Acute Ischemic Stroke from Stroke Mimics using CT Perfusion and Diffusion-Weighted MRI - Nguồn: Stroke 2020; 51(8):2455-2463 (PMID: 32669085)
• [Tài liệu 3] MRI Pitfalls in Acute Stroke Evaluation: How to Avoid Misdiagnosis - Nguồn: American Journal of Neuroradiology 2022; 43(3):320-329 (PMID: 35144988)
• [Ca DICOM 1] Đột quỵ xuất huyết bán cấp - ngấm thuốc - Mã ca: 5e4d475e-a652-456d-b0fd-aff6e446482f
• [Ca DICOM 2] Giả Đột quỵ - Xơ cứng rải rác hủy myelin cấp tính - Mã ca: 00a6c027-6790-456b-8b97-72e50970d6f6
• [Ca DICOM 3] Giả Đột quỵ - Viêm não tủy rải rác cấp tính - Mã ca: 6e7d70e7-16ef-441c-9998-d5e75692a53a
• [Ca DICOM 4] Giả Đột quỵ - U thần kinh đệm độ cao xuất huyết cấp - Mã ca: 7d95ef8d-4c81-4c56-bcc0-4b260fd149a8
• [Web 1] Radiopaedia: Stroke Mimics Learning Guide — https://radiopaedia.org/articles/stroke-mimics