Bài 1: Đánh giá người nhận trước ghép bằng siêu âm, CT và CMR

Tại sao bài me quan trọng?

1. Định lượng chính xác chức năng hai tâm thất, xác định bệnh cơ tim nền (Ischemic vs. Non-ischemic) và loại trừ huyết khối buồng tim ^{7Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Đánh giá sức cản mạch phổi (Pulmonary Vascular Resistance - PVR) và áp lực động mạch phổi (Pulmonary Artery Pressure - PAP), liên kết trực tiếp với nguy cơ suy thất phải mảnh ghép cấp tính sau mổ ^{1Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Modern Diagnosis in€the€Evaluation of€Pulmonary Vascular Disease Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vesse…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Lập bản đồ giải phẫu lồng ngực, đánh giá khoảng cách sau xương ức, hệ mạch máu lớn (Động mạch chủ, động mạch/tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch chủ) và các bất thường bẩm sinh kèm theo ^{3Magnetic Resonance Imaging of Congenital Heart DiseaseHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Đánh giá tiền sử phẫu thuật lồng ngực (mổ mở xương ức cũ - Prior sternotomy, cầu nối động mạch vành - CABG) nhằm phòng ngừa tổn thương mạch máu hoặc thủng buồng tim khi cưa lại xương ức (Redo sternotomy) ^{2Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

1. Siêu âm tim (Echocardiography - TTE/TEE)

• Định lượng chức năng hai thất: Phân suất tống máu thất trái (LVEF) được đo bằng phương pháp Simpson 2D biplane hoặc 3D. Đánh giá thất phải (RV) dựa trên độ dịch chuyển vòng van 3 lá trong thì tâm thu (TAPSE, ngưỡng bình thường ≥ 17 mm), vận tốc sóng S' Doppler mô (S' ≥ 9.5 cm/s) và phân suất thay đổi diện tích thất phải (FAC, bình thường ≥ 35%).

Hình 1: vách ngăn giữa tâm thất bị dẹt (Ultrasound · PSAX Papillary level) - Ca lâm sàng: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (tăng huyết áp phổi do thuyên tắc mạn)

• Ước tính áp lực động mạch phổi: Áp lực tâm thu động mạch phổi (PASP) được tính từ vận tốc dòng hở van 3 lá (TRV) kết hợp với kích thước/độ xẹp tĩnh mạch chủ dưới (IVC) qua công thức Bernoulli cải tiến: PASP = 4 x (TRV)^2 + RAP ^{1Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tầm soát huyết khối & Bệnh van tim: Đánh giá mức độ hở van 2 lá, van 3 lá thứ phát do giãn buồng tim; tìm kiếm huyết khối mỏm thất trái ở bệnh nhân có LVEF ≤ 30% ^{1Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance - CMR)

• Chuỗi xung Bright-blood Cine (bSSFP): Thu nhận hình ảnh chuỗi trục ngắn (Short-axis stack) toàn bộ thất trái/phải từ đáy đến mỏm, trục dài 4 buồng và 2 buồng (TR ≈ 3.0 ms, TE ≈ 1.5 ms, Flip angle ≈ 60° - 70°). Phân tích hình ảnh xác định chính xác thể tích tâm thu (ESV), thể tích tâm trương (EDV), khối lượng cơ tim (Myocardial mass) và LVEF, RVEF ^{8Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: thời gian T1 tăng (MRI · Short axis (T1 map)) - Ca lâm sàng: Myocardial infarction (Nhồi máu cơ tim)

• Chuỗi xung Black-blood (T1/T2 Spin-Echo): Triệt tín hiệu dòng máu chuyển động, bộc lộ rõ ranh giới nội mạc, hình thái thành tim và phát hiện tổn thương thâm nhiễm hoặc phù cơ tim ^{8Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chuỗi xung Ngấm thuốc muộn (Late Gadolinium Enhancement - LGE): Chụp sau 10-15 phút tiêm Gadolinium (liều 0.1 - 0.2 mmol/kg) để xác định xơ hóa/sẹo cơ tim. LGE dạng dưới nội mạc (Subendocardial) hoặc xuyên thành (Transmural) đặc trưng cho Bệnh cơ tim cục bộ (Ischemic Cardiomyopathy - ICM); trong khi LGE dạng giữa thành (Mid-wall) gợi ý Bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu (Non-ischemic Dilated Cardiomyopathy - NICM) ^{7Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: buồng thông trái giãn (MRI · 3ch 2ch 4ch (T2 TIRM)) - Ca lâm sàng: Myocardial infarction (Nhồi máu cơ tim)

• CMR Dòng chảy (Phase-Contrast MRA): Đo lưu lượng qua ĐM chủ và ĐM phổi để tính tỷ lệ luồng thông Qp:Qs ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh đi kèm ^{3Magnetic Resonance Imaging of Congenital Heart DiseaseHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Cắt lớp vi tính ngực & Động mạch vành (MDCT / CCTA)

• Giải phẫu lồng ngực & Tương quan sau xương ức: Ở bệnh nhân có tiền sử mổ tim mở (Prior sternotomy), đo khoảng cách từ mặt sau xương ức đến mặt trước thất phải, động mạch chủ lên hoặc cầu nối CABG là bắt buộc. Khoảng cách sau xương ức < 5 - 10 mm cảnh báo nguy cơ cao rách mạch máu hoặc vỡ buồng tim khi cưa lại xương ức ^{2Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đánh giá hệ mạch máu lớn: Đo đường kính ĐM chủ lên, quai ĐM chủ, thân và các nhánh ĐM phổi, tĩnh mạch chủ trên (SVC) và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) ^{1Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tầm soát vôi hóa: Đánh giá vôi hóa lan rộng ĐM chủ lên (Porcelain aorta), có thể chống chỉ định kẹp ĐM chủ (Aortic cross-clamping) khi phẫu thuật ^{7Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 4: phải (X-ray · Imported Series) - Ca lâm sàng: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (tăng huyết áp phổi do thuyên tắc mạn)

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Nhiễu ảnh do kim loại / Dây thép khâu xương ức (Sternal Wire & Device Artifacts):
   • Cạm bẫy: Dây thép khâu xương ức cũ hoặc clip phẫu thuật gây ra nhiễu ảnh nhạy từ (Magnetic susceptibility artifact) trên CMR cine bSSFP và Phase-Contrast, làm biến dạng hình ảnh đường ra thất phải (RVOT) hoặc các mạch máu sau xương ức ^{2Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Trên CT, vôi hóa đậm độ cao gây hiện tượng mờ do chùm tia bị cứng (Beam hardening artifact).
   • Khắc phục: Sử dụng chuỗi xung CMR Spin-Echo hoặc Spoiled Gradient Echo (FLASH) thay cho bSSFP; điều chỉnh hướng mã hóa tần số/pha. Trên CT, áp dụng thuật toán giảm nhiễu kim loại (Iterative Reconstruction / MAR).
2. Dòng chảy chậm giả nhầm huyết khối buồng tim (Slow Flow vs. Intra-cardiac Thrombus):
   • Cạm bẫy: Ở bệnh nhân suy tim nặng với LVEF rất thấp (LVEF < 20%), dòng máu ứ trệ (Stasis) ở mỏm thất trái hoặc tiểu nhĩ trái tạo tín hiệu tăng nhẹ trên siêu âm 2D hoặc tăng tỷ trọng tự nhiên trên NECT, dễ bị chẩn đoán nhầm là huyết khối hình thành.
   • Khắc phục: Sử dụng siêu âm cản âm (Contrast Echocardiography), CMR chuỗi xung LGE với thời gian đảo ngược dài (Inversion Time - TI kéo dài ~ 600 ms để triệt tín hiệu cơ tim và huyết khối không ngấm thuốc) hoặc chụp CT thì tĩnh mạch muộn.
3. Nhịp tim nhanh / Loạn nhịp (Arrhythmia & Motion Artifacts):
   • Cạm bẫy: Rung nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất thường gặp ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, làm mất đồng bộ ECG gating, gây nhòe ảnh cine CMR và CT động mạch vành ^{7Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Khắc phục: Sử dụng kỹ thuật CMR cản quang tự do (Retrospective ECG gating) hoặc chuỗi xung thu nhận ảnh nhanh đơn nhịp (Real-time cine / Single-shot imaging). Trên CT, áp dụng chụp prospective ECG triggering hoặc chế độ quét xoắn ốc tốc độ cao (High-pitch dual-source CT).

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Myocardial nhồi máuCase Lâm Sàng

Bàn luận ca bệnh: Bệnh nhân suy tim nặng sau nhồi máu cơ tim cấp thành trước. Hình ảnh CMR cho thấy vùng ngấm thuốc muộn Gadolinium (LGE) xuyên thành lan rộng ở thành trước vách và mỏm thất trái, kèm vùng tắc nghẽn vi mạch (Microvascular obstruction / No-reflow zone) và giảm động nặng toàn bộ thất trái (LVEF giảm còn 35-40%). Việc đánh giá chính xác thể tích sẹo và khả năng sống còn của cơ tim giúp phân định bệnh nhân không còn chỉ định tái thông mạch vành mà cần đưa vào danh sách chờ ghép tim ^{8Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

mạn tính thromboembolic pulmonary hypertensionCase Lâm Sàng

Bàn luận ca bệnh: Bệnh nhân suy tim phải nặng do tăng áp lực động mạch phổi mạn tính vì thuyên tắc (CTEPH). Trên siêu âm tim và CT ngực ghi nhận thất phải giãn lớn, dẹt vách liên thất nghịch thường trong thì tâm thu (Flattened interventricular septum) và tăng áp lực tâm thu ĐMP nặng. Ở ứng viên ghép tim, nếu PVR cố định > 5.0 Wood Units và không đáp ứng với thử nghiệm giãn mạch, phẫu thuật ghép tim đơn thuần sẽ có nguy cơ tử vong rất cao do suy thất phải mảnh ghép cấp; khi đó cần cân nhắc chỉ định ghép tim-phổi đồng thời (Combined heart-lung transplantation) ^{1Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Persistent left superior vena cava with anomalous drainage to left atriumCase Lâm Sàng

Bàn luận ca bệnh: Ca bệnh ghi nhận bất thường bẩm sinh tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái (PLSVC) đổ bất thường vào nhĩ trái gây luồng thông Phải - Trái. Trên CT và chụp mạch, việc phát hiện trước các biến thể tĩnh mạch trung tâm có ý nghĩa sống còn giúp bác sĩ phẫu thuật lập kế hoạch đặt canun tĩnh mạch chủ (Venous cannulation) chính xác trong quá trình thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) ^{7Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

CABG graft tắc due to competitive flow from native động mạchCase Lâm Sàng

Bàn luận ca bệnh: Đánh giá bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cầu nối động mạch vành (CABG). Hình ảnh CT dựng hình 3D bộc lộ các kẹp phẫu thuật (Surgical clips) và đường đi của các cầu nối tĩnh mạch/động mạch. Đối với bệnh nhân mổ lại (Redo sternotomy), CT ngực dựng hình 3D giúp phẫu thuật viên xác định chính xác vị trí cầu nối nằm sát mặt sau xương ức nhằm chủ động phẫu tách, tránh nguy cơ làm đứt cầu nối hoặc thủng thất phải khi mở ngực ^{2Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

1. Tiếp cận đa phương thức toàn diện: Siêu âm tim là phương tiện sàng lọc huyết động đầu tay, CMR là tiêu chuẩn vàng định lượng thể tích hai thất và sẹo cơ tim, trong khi CT ngực đóng vai trò quyết định trong việc lập bản đồ giải phẫu lồng ngực và đánh giá nguy cơ mổ lại ^{7Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Đánh giá sức cản mạch phổi (PVR): PVR > 3.0 - 5.0 Wood Units (hoặc TPG > 12 - 15 mmHg) không đáp ứng thử nghiệm giãn mạch là chống chỉ định tương đối của ghép tim đơn thuần do nguy cơ suy thất phải mảnh ghép cấp ^{1Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. An toàn khi cưa lại xương ức (Redo Sternotomy): Khoảng cách từ mặt sau xương ức đến thất phải, ĐM chủ lên hoặc cầu nối CABG < 5 - 10 mm trên CT đòi hỏi chiến lược phẫu thuật đặc biệt (bộc lộ mạch máu bẹn để sẵn sàng chạy CPB trước khi mở ngực) ^{2Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Tầm soát bất thường giải phẫu kèm theo: Luôn chủ động tìm kiếm các bất thường tĩnh mạch trung tâm (PLSVC), vôi hóa ĐM chủ dạng sứ (Porcelain aorta) và huyết khối buồng tim để phòng ngừa biến chứng intraoperative ^{7Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo