Bài 11: Siêu âm phổi và protocol BLUE trong khó thở cấp

Tại sao bài này quan trọng?

Bối cảnh & Mục tiêu của Hệ thống Phân loại

1. Dấu hiệu trượt màng phổi (Lung sliding) và các giả ảnh đường ngang (A-lines) hoặc đường dọc (B-lines) ở các điểm thăm khám phía trước ngực ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Khảo sát hội chứng phế nang/màng phổi sau dưới (PLAPS - Postero-Lateral Alveolar and/or Pleural Syndrome) nhằm tìm kiếm vùng đông đặc hoặc tràn dịch màng phổi vùng phụ thuộc trọng lực ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới (Deep Vein Thrombosis - DVT) nhằm phát hiện huyết khối tĩnh mạch trôi gây thuyên tắc phổi ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Chi tiết Tiêu chuẩn Phân loại & Phân độ

1. Định vị các điểm siêu âm BLUE (BLUE Points)

• Điểm BLUE trên (Upper Anterior BLUE Point): Bác sĩ đặt lòng bàn tay thứ nhất dưới xương đòn, các ngón tay song song với xương đòn, gốc ngón trỏ nằm ngay bờ dưới xương đòn. Điểm BLUE trên nằm tại gốc ngón tay thứ 3 và thứ 4.
• Điểm BLUE dưới (Lower Anterior BLUE Point): Đặt lòng bàn tay thứ hai ngay dưới tay thứ nhất. Điểm BLUE dưới nằm ở trung tâm lòng bàn tay thứ hai.
• Điểm PLAPS (PLAPS Point): Điểm giao giữa đường nách sau (Posterior axillary line) và đường ngang đi qua điểm BLUE dưới. Đây là vị trí tối ưu để phát hiện dịch màng phổi và đông đặc phổi vùng phụ thuộc trọng lực ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Điểm cơ hoành (Diaphragmatic Point): Nằm ở đường nách giữa, giúp đánh giá sự di động của cơ hoành và ranh giới gan/lách.

2. Các mẫu hình siêu âm (Profiles) trong BLUE Protocol

A-Profile (Mẫu hình A)

• Đặc điểm: Trượt màng phổi dương tính (dấu hiệu bờ biển trên M-mode) kèm theo các đường A-lines đối xứng hai bên lồng ngực.
• Ý nghĩa: Nhu mô phổi phía trước thông khí bình thường, không có hội chứng mô kẽ tiến triển.
• Hướng chẩn đoán: Nếu DVT (-), gợi ý đợt cấp COPD hoặc Hen phế quản. Nếu DVT (+), chẩn đoán Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism) ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

A'-Profile (Mẫu hình A prime)

• Đặc điểm: A-lines ở vùng trước ngực nhưng MẤT hoàn toàn trượt màng phổi (dấu hiệu mã vạch / Barcode / Stratosphere sign trên M-mode) ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ý nghĩa: Có sự hiện diện của khí tự do trong khoang màng phổi ngăn cách màng phổi thành và màng phổi tạng.
• Hướng chẩn đoán: Tràn khí màng phổi (Pneumothorax). Chẩn đoán xác định khi tìm thấy Điểm phổi (Lung point) — ranh giới chuyển tiếp giữa vùng mất trượt và vùng còn trượt màng phổi.

B-Profile (Mẫu hình B)

• Đặc điểm: Trượt màng phổi dương tính kèm theo nhiều đường B-lines lan tỏa đối xứng hai bên (≥3 đường B-lines trên mỗi khoảng liên sườn ở các điểm BLUE phía trước) ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khoảng cách giữa các đường B ≤7 mm phản ánh phù kẽ, ≤3 mm phản ánh phù phế nang ^{3Pulmonary OedemaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ý nghĩa: Hội chứng mô kẽ - phế nang lan tỏa do tăng áp lực thủy tĩnh.
• Chẩn đoán: Phù phổi cấp do tim (Cardiogenic Pulmonary Edema) với độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 98% ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

B'-Profile (Mẫu hình B prime)

• Đặc điểm: Nhiều đường B-lines phía trước nhưng MẤT trượt màng phổi hoặc trượt màng phổi giảm nặng.
• Ý nghĩa: Tổn thương viêm/tăng tính thấm màng phổi làm dính màng phổi tạng và màng phổi thành ^{3Pulmonary OedemaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chẩn đoán: Viêm phổi phế nang (Pneumonia) hoặc Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) ^{3Pulmonary OedemaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

C-Profile (Mẫu hình C)

• Đặc điểm: Dấu hiệu đông đặc phổi ở vùng phía trước lồng ngực (Anterior lung consolidation).
• Hình ảnh đặc trưng:
  • Dấu hiệu dạng mô (Tissue-like sign / Hepatization): Nhu mô phổi mất khí hoàn toàn, có độ âm vang tương đương mô gan hoặc lá lách.
  • Dấu hiệu đường rách (Shred sign / Fracture line): Ranh giới không đều, nham nhở giữa vùng phổi đông đặc và nhu mô phổi còn khí bên dưới.
  • Phế quản khí động (Dynamic air bronchogram): Các vệt tăng âm trong lòng phế quản di chuyển theo nhịp thở (>1 mm) phản ánh thông khí phế quản còn bảo tồn.
• Chẩn đoán: Viêm phổi (Pneumonia) ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

A/B-Profile (Mẫu hình A/B bất đối xứng)

• Đặc điểm: B-lines xuất hiện không đều (một bên ngực thể hiện A-profile, bên còn lại thể hiện B-profile hoặc B-lines khu trú chỉ ở 1-2 khoảng liên sườn).
• Ý nghĩa: Tổn thương nhu mô phổi bất đối xứng không do nguyên nhân toàn thân.
• Chẩn đoán: Viêm phổi thùy, nhồi máu phổi hoặc dập phổi do chấn thương ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

PLAPS-Profile (Mẫu hình PLAPS)

• Đặc điểm: Phổi phía trước mang A-profile (có trượt màng phổi), nhưng khảo sát tại điểm PLAPS phát hiện đông đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi vùng sau dưới ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Định lượng tràn dịch màng phổi: Đo khoảng cách tối đa giữa màng phổi thành và màng phổi tạng tại kỳ thở ra ở tư thế nằm ngửa (Công thức Balik: Thể tích tràn dịch (mL) ≈ Khoảng cách (mm) × 20).
• Chẩn đoán: Viêm phổi thùy dưới, xẹp phổi phụ thuộc hoặc tràn dịch màng phổi ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Bảng so sánh chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khó thở cấp

4. Sơ đồ cây quyết định BLUE Protocol trong Suy hô hấp cấp

Hướng xử trí lâm sàng tương ứng (Management)

1. B-Profile (Phù phổi do tim):
   • Can thiệp ngay: Thở máy không xâm nhập (CPAP hoặc BiPAP với PEEP 5–10 cmH2O), dùng thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch (Furosemide 40–80 mg IV), giãn mạch nitroglycerin liều cao nếu huyết áp tâm thu >110 mmHg. Giảm truyền dịch tối đa ^{3Pulmonary OedemaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. A-Profile + DVT (+):
   • Chẩn đoán: Thuyên tắc phổi cấp ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Can thiệp: Bắt đầu ngay thuốc chống đông toàn thân (Heparin không phân đoạn hoặc Enoxaparin LMWH 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ). Nếu có tụt huyết áp/sốc (Massive PE), xem xét chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (Alteplase 50–100 mg IV) hoặc can thiệp lấy huyết khối qua đường ống thông.
3. A-Profile + DVT (-) + PLAPS (+ / -) / C-Profile / B'-Profile:
   • Chẩn đoán: Viêm phổi / ARDS / Đợt cấp COPD / Hen ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Can thiệp:

• C-profile / B'-profile / PLAPS (+): Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trong giờ đầu tiên, thở oxy qua mask hoặc HFNC, làm xét nghiệm cấy đờm/máu. Nếu có tràn dịch màng phổi lượng nhiều gây ép phổi, tiến hành chọc hút/dẫn lưu màng phổi dưới hướng dẫn siêu âm ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• A-profile + PLAPS (-): Xịt thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (Salbutamol + Ipratropium) qua buồng đệm hoặc khí dung, tiêm Methylprednisolone 40–80 mg IV.

4. A'-Profile + phổi Point (+):
   • Chẩn đoán: Tràn khí màng phổi ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Can thiệp: Nếu có tràn khí màng phổi áp lực (Tension Pneumothorax - bệnh nhân tụt huyết áp, suy hô hấp nặng), giải áp ngay lập tức bằng kim chọc khoang liên sườn 2 đường trung đòn hoặc khoang liên sườn 5 đường nách trước. Sau đó đặt ống dẫn lưu màng phổi (Chest tube 16–24 Fr).

Ca ranh giới & Điểm tranh cãi (Borderline Cases)

1. Bệnh nhân béo phì phì đại (Morbid Obesity):
   • Mô mỡ dưới da thành ngực quá dày (độ sâu >4–6 cm) làm suy giảm năng lượng sóng siêu âm tần số cao.
   • Giải pháp: Chuyển sang đầu dò Convex tần số thấp (2–5 MHz) để gia tăng độ xuyên thấu, đồng thời điều chỉnh tăng Gain và hạ vị trí tiêu điểm (Focus) xuống đường màng phổi.
2. Tràn khí dưới da (Subcutaneous Emphysema):
   • Khí đọng trong mô mềm thành ngực cản trở hoàn toàn sự xuyên thấu của chùm tia siêu âm, tạo giả ảnh bóng lưng bẩn (Dirty shadowing) che khuất toàn bộ đường màng phổi bên dưới.
   • Xử trí: Cần tìm các khoảng liên sườn không bị tràn khí dưới da hoặc phối hợp X-quang ngực/CT scan.
3. Bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính nền (Xơ phổi, COPD mạn nặng):
   • Xơ phổi kẽ mạn tính (IPF) tạo ra các đường B-lines cố định do tổn thương cấu trúc vĩnh viễn chứ không phải do phù phổi cấp ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Phân biệt: B-lines trong xơ phổi thường kèm theo đường màng phổi dày, gồ ghề, có nốt vôi hóa, và không biến đổi nhanh sau điều trị lợi tiểu ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Phù phổi cấp không do tim (Non-cardiogenic Pulmonary Edema / Near Drowning / Laryngospasm):
   • Phù phổi do áp lực âm (sau co thắt thanh quản) hoặc phù phổi do đuối nước tạo ra hình ảnh B-lines nhưng có thể phân bố không hoàn toàn đối xứng, tĩnh mạch chủ dưới (IVC) không giãn và chức năng co bóp thất trái trên siêu âm tim hoàn toàn bình thường ^{3Pulmonary OedemaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

• Ca lâm sàng 1:

  cấp pulmonary phùCase Lâm Sàng

  — Bệnh nhân nam có tiền sử bệnh tim cục bộ nhập viện vì khó thở cấp. X-quang ngực thể hiện bóng tim to, mờ phế nang hai bên vùng quanh rốn phổi (hình ảnh cánh dơi) và dày vách liên thùy (đường Kerley B). Trên siêu âm phổi tương ứng với B-profile đối xứng lan tỏa, phản ánh phù phổi cấp do tim ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Pulmonary OedemaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ca lâm sàng 2:

  Cardiogenic pulmonary phùCase Lâm Sàng

  — Hình ảnh mờ vùng trung tâm hai bên phổi đối xứng, tim trái to và tràn dịch màng phổi hai bên. Phân loại BLUE protocol ghi nhận B-profile kèm tràn dịch màng phổi vùng sau dưới (PLAPS (+)), gợi ý suy tim trái cấp mất bù ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ca lâm sàng 3:

  Cardiogenic pulmonary phùCase Lâm Sàng

  — Ca bệnh chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực đối chiếu với siêu âm phổi, chứng minh sự tương quan giữa hình ảnh dày nhẵn vách liên thùy (smooth interlobular septal thickening) trên CT và các đường B-lines đồng đều, đường màng phổi trơn láng trên siêu âm ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ca lâm sàng 4:

  Laryngospasm-induced một bên pulmonary phùCase Lâm Sàng

  — Phù phổi cấp một bên xuất hiện sau co thắt thanh quản post-extubation. Ca bệnh thể hiện sự bất đối xứng của B-lines (A/B profile giả), nhắc nhở bác sĩ POCUS luôn phải kết hợp bệnh sử lâm sàng ^{3Pulmonary OedemaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ca lâm sàng 5:

  Near drowning pulmonary phùCase Lâm Sàng

  — Phù phổi tổn thương không do tim sau tai nạn suýt đuối nước, thể hiện hình ảnh kính mờ lan tỏa trên CT và B-profile không đối xứng kèm tổn thương dưới màng phổi trên siêu âm ^{3Pulmonary OedemaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ca lâm sàng 6:

  mạn tính thromboembolic pulmonary hypertensionCase Lâm Sàng

  — Bệnh nhân khó thở, ho máu và ngất. Siêu âm tim ghi nhận giãn thất phải nặng, dẹt vách liên thất và tăng áp lực động mạch phổi. Phân loại BLUE protocol phía trước mang A-profile kết hợp siêu âm tĩnh mạch phát hiện DVT chi dưới, chẩn đoán thuyên tắc phổi ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Điểm mấu chốt phân độ

1. Quy tắc 3 phút BLUE Protocol: Bắt đầu bằng việc đánh giá Trượt màng phổi (Lung sliding) và phân dạng A-line / B-line ở các điểm BLUE phía trước ngực để định hướng nhóm nguyên nhân chính ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Point of Care Ultrasound Point of Care Ultrasound (2019)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. B-Profile = Phù phổi do tim: Sự hiện diện của B-lines đối xứng hai bên kèm trượt màng phổi và đường màng phổi trơn láng có độ đặc hiệu 98% cho phù phổi do tim ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. A-Profile cần siêu âm DVT ngay: Khi gặp A-profile phía trước ngực ở bệnh nhân suy hô hấp cấp, phải siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới để loại trừ thuyên tắc phổi trước khi chẩn đoán đợt cấp COPD/Hen ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Chẩn đoán Tràn khí màng phổi bắt buộc có phổi Point: Mất trượt màng phổi (A'-profile) gợi ý tràn khí màng phổi, nhưng chỉ được chẩn đoán xác định 100% khi tìm thấy điểm phổi (Lung point) ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Đánh giá toàn diện màng phổi - tĩnh mạch: Luôn kết hợp khảo sát điểm PLAPS (tìm đông đặc/dịch) và đo đường kính, độ xẹp của tĩnh mạch chủ dưới (IVC) để tối ưu hóa quyết định bù dịch hoặc dùng lợi tiểu ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo