Bài 12: POCUS trong suy hô hấp, ngừng tuần hoàn và xác nhận đường thở

Tại sao bài này quan trọng?

Lưu đồ tiếp cận & Thuật toán chẩn đoán

Quy trình CASA tiêu chuẩn trong hồi sức tim phổi (CPR)

1. Chuẩn bị trước khi dừng ép ngực (5–10 giây trước khi kiểm tra mạch): Bác sĩ siêu âm đặt sẵn đầu dò (thường là đầu dò Sector/Phased Array) vào vị trí dưới mũi ức (Subxiphoid) hoặc cạnh ức trục dọc (Parasternal Long Axis - PLAX). Tối ưu hóa độ sâu (depth) và độ tăng âm (gain).
2. Thực hiện trong nhịp dừng ép ngực (Tối đa < 10 giây):
   • Đếm ngược thời gian công khai (Team leader hoặc đếm nhẩm).
   • Bấm nút Ghi hình/Thu clip (Record 4-6 giây) thay vì cố gắng phân tích hình ảnh tĩnh tại thời điểm đó.
   • Nhấc đầu dò ra khỏi ngực bệnh nhân ngay lập tức khi hết 10 giây để tiếp tục ép ngực.
3. Phân tích hình ảnh ngoại tuyến (Offline analysis): Bác sĩ xem lại video vừa ghi trong lúc đội hồi sức đang tiếp tục ép ngực chu kỳ tiếp theo để đưa ra quyết định lâm sàng.

Đánh giá và xác nhận đường thở tại giường (Airway Verification)

• Siêu âm qua khí quản (Transtracheal Ultrasound - TTUS): Đặt đầu dò Linear ngang vùng cổ trước, ngay trên hốc trên ức (suprasternal notch) trong lúc kỹ thuật viên tiến hành đặt ống nội khí quản (NKT).
  • Vị trí đúng (Khí quản): Xuất hiện một vệt tăng âm duy nhất kèm bóng lưng khí phía sau (Air-Mucosa interface with acoustic shadow). Sau khi bóng chèn được bơm, vệt tăng âm mở rộng.
  • Vị trí sai (Thực quản): Xuất hiện dấu hiệu đường đôi (Double-tract sign) hoặc dấu hiệu "chấu kẹp" (hai lòng chứa khí nằm cạnh nhau), bao gồm khí quản thật ở bên phải/giữa và ống NKT chứa khí nằm lệch sang bên (thường ở bên trái thực quản).

• Xác nhận thông khí hai bên:
  • Dấu trượt màng phổi (Lung Sliding): Hiện diện hai bên khẳng định thông khí cả hai phổi. Nếu mất phổi Sliding bên trái nhưng bên phải còn, kèm theo giảm rì rào phế nang bên trái -> Nghi ngờ đặt sâu vào phế quản gốc phải (Right mainstem intubation).
  • Di động cơ hoành (Diaphragmatic Motion): Đặt đầu dò Convex/Phased Array tại vùng hạ sườn hai bên quan sát sự di động của cơ hoành theo nhịp bóp bóng thông khí ^{1Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bảng so sánh đối chiếu đặc điểm (Comparative Table)

Các yếu tố lâm sàng loại trừ mấu chốt

1. Phân biệt True PEA và Pseudo-PEA (Sự sống còn trong gang tấc):
   • True PEA (Phân ly điện cơ thật sự): Trên EKG có nhịp phức bộ QRS (thường giãn rộng, chậm), nhưng trên siêu âm tim thấy đứng yên cơ tim hoàn toàn (Cardiac standstill) ^{1Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Lưu ý: Mở van tim thụ động do dòng chảy không được tính là co bóp cơ tim ^{1Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tỷ lệ sống sót ra viện gần như bằng 0% nếu trạng thái này kéo dài.
   • Pseudo-PEA (Giả phân ly điện cơ / Sốc cực nặng): EKG có nhịp điện và trên siêu âm tim ghi nhận co bóp cơ tim đồng bộ (coordinated mechanical activity), dù huyết áp động mạch xâm nhập quá thấp không thể tạo ra xung mạch bắt được bằng tay ^{8Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Đây là trạng thái tim vẫn còn khả năng hồi phục nếu được dùng thuốc co bóp cơ tim (Inotropes), vận mạch khẩn cấp hoặc truyền dịch bù thể tích thích hợp ^{8Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Cảnh báo bẫy chẩn đoán Thuyên tắc phổi (PE) trong ngừng tuần hoàn:
   • Giãn thất phải (RV dilation - tỷ lệ đường kính RV/LV > 1.0 ở mặt cắt 4 buồng) xuất hiện ở hơn 50% bệnh nhân ngừng tuần hoàn KHÔNG do thuyên tắc phổi (do tình trạng xẹp tim trái, tăng áp lực lồng ngực khi ép ngực, và trệ máu tĩnh mạch hệ thống) ^{1Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Yếu tố loại trừ / Khẳng định mấu chốt: Không bao giờ đưa ra chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết (Thrombolytics) CHỈ dựa trên hình ảnh giãn RV đơn thuần trong CPR. Chỉ nghĩ nhiều đến PE cấp diện rộng khi có thêm ít nhất một trong các tiêu chuẩn:
3. Dấu hiệu McConnell (giảm động thành tự do RV nhưng vệt ngọn thất phải vẫn còn co bóp tốt) ^{1Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới (CUS 2 điểm/4 điểm) phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu không ép xẹp (DVT) ^{7Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Thấy trực tiếp huyết khối di động trong buồng tim phải hoặc động mạch phổi chính (Clot-in-transit) ^{1Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
6. Bẫy trong xác nhận đường thở qua siêu âm cổ (TTUS):
   • Dấu hiệu Double-tract sign (đường đôi) xuất hiện khi ống NKT đi vào thực quản. Tuy nhiên, nếu ống NKT nằm quá nông trong họng hoặc nếu thực quản bị xẹp hoàn toàn nằm phía sau khí quản, có thể gặp âm tính giả (không thấy rõ ống trong thực quản).
   • Quy tắc vàng xác nhận: Luôn kết hợp TTUS vùng cổ với quan sát phổi Sliding hai bên và EtCO2 (biểu đồ khí CO2 cuối thì thở ra). Mất phổi Sliding bên trái sau khi đặt ống NKT là dấu hiệu cảnh báo điển hình của đặt sâu vào phế quản gốc phải.
7. Checklist phối hợp Bác sĩ siêu âm (Sonographer) - Trưởng nhóm (Team Leader):
   • T-minus 10s: Sonographer hô "Chuẩn bị dừng ép ngực, đầu dò đã sẵn sàng".
   • T-0s: Team Leader hô "Dừng ép ngực, bắt mạch và đếm 10 giây".
   • T-2s đến T-8s: Sonographer đặt đầu dò, bấm RECORD CLIP, quan sát sơ bộ.
   • T-9s: Team Leader hô "Chuẩn bị ép ngực".
   • T-10s: Bắt buộc tiếp tục ép ngực dù Sonographer đã thấy hay chưa thấy tổn thương.
   • T+1s: Sonographer xem lại clip trên màn hình máy siêu âm và báo cáo kết quả cho Team Leader: "Không thấy dịch màng tim, cơ tim không co bóp, thất phải không giãn".

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

cấp pulmonary phù on CTCase Lâm Sàng

Laryngospasm-induced một bên pulmonary phùCase Lâm Sàng

Spontaneous echocardiographic contrast in atrial fibrillationCase Lâm Sàng

Điểm mấu chốt phân biệt

1. Ưu tiên hàng đầu là giảm tối đa thời gian dừng ép ngực (Hands-off time < 10 giây): POCUS là công cụ hỗ trợ, không được làm gián đoạn chất lượng CPR. Luôn ghi hình video (Clip recording) để phân tích ngoại tuyến thay vì cố dừng ép ngực để nhìn hình tĩnh ^{8Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Phân biệt Pseudo-PEA với True PEA để tiên lượng và xử trí: Phê duyệt ngay vận mạch/inotropes và truyền dịch nếu thấy cơ tim còn co bóp đồng bộ (Pseudo-PEA). Ngược lại, nếu cơ tim đứng yên hoàn toàn (Cardiac standstill), tiên lượng tử vong rất cao ^{1Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Không chẩn đoán PE chỉ bằng giãn thất phải trong ngừng tim: Giãn RV là dấu hiệu không đặc hiệu trong CPR. Cần tìm DVT tĩnh mạch sâu hoặc dấu hiệu McConnell trước khi quyết định dùng tiêu sợi huyết ^{1Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Vascular Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Xác nhận đường thở "kép" (Transtracheal US + Lung Sliding): Siêu âm khí quản vùng cổ xác định ống không vào thực quản (loại trừ Double-tract sign); siêu âm phổi hai bên khẳng định thông khí đồng đều hai phế trường (loại trừ đặt sâu vào phế quản phải) ^{2Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Đánh giá IVC kết hợp ngữ cảnh lâm sàng: IVC giãn to, xẹp yếu gợi ý nguyên nhân tắc nghẽn (Tamponade, Tension Pneumothorax, PE) hoặc suy tim trái; IVC xẹp hoàn toàn gợi ý sốc giảm thể tích hoặc phân bố ^{1Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo