Bài 6: Đánh giá van ba lá và van động mạch phổi

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Van ba lá (Tricuspid Valve)

Hình 1: Hình ảnh CT tim hiển thị các buồng tim bao gồm tâm nhĩ phải và thất phải, giúp minh hoạ vị trí và cấu trúc van ba lá.

1. Hở van ba lá nguyên phát (Primary TR): Do tổn thương thực thể tại lá van (ví dụ: bệnh thấp tim, sa van, viêm nội tâm mạc, hoặc do dây máy tạo nhịp gây sang chấn).
2. Hở van ba lá thứ phát/cơ năng (Secondary/Functional TR): Chiếm đa số các trường hợp (hơn 90%). Cơ chế chủ yếu là do sự giãn vòng van và sự co kéo (Tethering) của các lá van do giãn buồng thất phải hoặc nhĩ phải, thường hậu quả từ tăng áp lực động mạch phổi hoặc bệnh lý tim trái.
3. Hở van ba lá liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép (CIE device-related TR): Do dây điện cực máy tạo nhịp hoặc máy phá rung (ICD) gây cản trở sự đóng của các lá van.

Van động mạch phổi (Pulmonic Valve)

Hình 2: MRI tim dạng SSFP trục ngang, hiển thị các van tim bao gồm van động mạch phổi ba lá.

Đặc điểm hình ảnh học (TEE)

1. Khảo sát van ba lá (Tricuspid Valve Assessment)

• Mặt cắt thực quản giữa 4 buồng (ME 4-chamber view - 0 đến 20 độ): Cho phép quan sát lá trước và lá vách. Đây là mặt cắt quan trọng để đo kích thước vòng van và đánh giá sự co kéo (Tethering distance).
• Mặt cắt thực quản giữa đường vào - đường ra thất phải (ME RV Inflow-Outflow view - 60 đến 90 độ): Quan sát lá trước (phía trên) và lá sau (phía dưới).
• Mặt cắt xuyên dạ dày trục ngắn (TG Mid-short axis view - 30 đến 40 độ): Đây là mặt cắt "vàng" để quan sát đồng thời cả 3 lá van và xác định chính xác vị trí dòng hở hoặc tổn thương lá van.

2. Đo áp lực động mạch phổi tâm thu (sPAP)

• V_TR: Đo bằng Doppler liên tục (CW) tại mặt cắt ME 4 buồng hoặc ME RV Inflow-Outflow. Cần điều chỉnh góc Doppler sao cho song song nhất với dòng hở.
• RAP: Thường được ước tính dựa trên kích thước và mức độ xẹp của tĩnh mạch chủ dưới (IVC) trên siêu âm tim qua thành ngực (TTE). Trên TEE, việc ước tính RAP khó khăn hơn, thường mặc định là 5, 10 hoặc 15 mmHg tùy thuộc vào mức độ giãn của nhĩ phải và sự hiện diện của dòng đảo ngược trong tĩnh mạch gan.

3. Khảo sát van động mạch phổi (Pulmonic Valve Assessment)

• Mặt cắt thực quản giữa đường vào - đường ra thất phải (ME RV Inflow-Outflow - 60 đến 90 độ): Quan sát van động mạch phổi phía bên phải màn hình.
• Mặt cắt thực quản cao trục ngắn động mạch chủ (UE Aortic Arch SAX - 70 đến 90 độ): Cho phép quan sát thân động mạch phổi và sự phân chia các nhánh.

• Dòng hở rộng (Jet width/Annulus ratio > 70%).
• Phổ Doppler liên tục đậm, có thời gian giảm áp (Pressure Half-Time - PHT) ngắn (< 100 ms).
• Sự xuất hiện của dòng đảo ngược toàn tâm trương (Holodiastolic flow reversal) trong các nhánh động mạch phổi.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Hở van ba lá cơ năng vs. Hở van ba lá do bệnh Ebstein:
   • Cơ năng: Lá vách bám ở vị trí bình thường nhưng vòng van giãn và lá van bị kéo về phía mỏm do giãn thất phải.
   • Ebstein: Lá vách và lá sau bám thấp về phía mỏm thất phải (di lệch > 8mm/m2 diện tích da), kèm theo sự "nhĩ hóa" một phần thất phải.
2. Dòng hở van ba lá vs. Dòng chảy thông liên nhĩ (ASD):
   • Cần phân biệt dòng hở TR (tâm thu, hướng từ RV về RA) với dòng thông liên nhĩ (thường là tâm trương hoặc liên tục, hướng từ LA sang RA). Sử dụng Doppler màu và CW để xác định thời điểm và vận tốc dòng chảy.
3. Hẹp tại van động mạch phổi vs. Hẹp dưới van (Infundibular stenosis):
   • Sử dụng Doppler xung (PW) quét dọc theo đường ra thất phải để xác định vị trí vận tốc tăng vọt. Hẹp dưới van thường gặp trong tứ chứng Fallot hoặc phì đại cơ tim thất phải.
4. Dòng hở van động mạch phổi vs. Dòng chảy ống động mạch (PDA):
   • PR xảy ra trong thời kỳ tâm trương. Dòng PDA thường là dòng liên tục (cả tâm thu và tâm trương) nằm ở vị trí phân nhánh của động mạch phổi trái.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Tăng huyết áp phổi do thuyên tắc mạn (Chronic thromboembolic pulmonary hypertension)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện khó thở, ho ra máu và ngất xỉu, các triệu chứng điển hình của suy tim phải tiến triển.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy dấu hiệu giãn buồng thất phải và suy chức năng thất phải. Đánh giá Doppler ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu tăng cao thông qua vận tốc dòng hở van ba lá.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ ràng vai trò của van ba lá trong việc đánh giá áp lực động mạch phổi (PAP). Sự gia tăng áp lực này dẫn đến quá tải áp lực thất phải, làm giãn vòng van và gây hở van ba lá thứ phát, phù hợp với cơ chế sinh lý bệnh đã đề cập.

🩺 Ca bệnh: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (Infective endocarditis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân ung thư đang điều trị qua đường tĩnh mạch, sốt cao (38.2°C) và nhịp tim nhanh, đáp ứng tiêu chuẩn Duke cho viêm nội tâm mạc.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện các thực thể khối u (vegetations) trên van ba lá, đi kèm dấu hiệu thuyên tắc phổi dưới phân đoạn trên cắt CTPA.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình cho hở van ba lá nguyên phát do tổn thương thực thể lá van. Việc phát hiện khối u vi khuẩn trên van ba lá là rất quan trọng vì bệnh nhân có dây catheter trung tâm, làm tăng nguy cơ tổn thương van ba lá phải và biến chứng huyết khối.

🩺 Ca bệnh: Không van ba lá với thông liên thất (Tricuspid atresia with VSD)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Sàng lọc tim thai ở trung tâm uy tín, phát hiện bất thường từ giai đoạn thai kỳ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Mặt cắt 4 buồng cho thấy không có sự liên kết của van ba lá, thất phải phát triển kém (nhỏ) và thất trái chiếm ưu thế. Doppler màu không thấy dòng máu đi vào thất phải qua van ba lá.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này là dạng đặc biệt nhất của bệnh lý van ba lá - bẩm sinh vắng mặt van. Nó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá giải phẫu van ba lá ngay cả trong bối cảnh tim bẩm sinh, nơi sự thiếu hụt van này dẫn đến thay đổi hoàn toàn huyết động và buộc phải có thông liên thất để duy trì lưu lượng máu phổi.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Đừng bỏ qua van ba lá: Luôn đánh giá van ba lá một cách hệ thống trong mọi cuộc khảo sát TEE, đặc biệt khi có bệnh lý van hai lá đi kèm. Chỉ định sửa van ba lá đồng thời thường được đặt ra nếu vòng van ba lá giãn > 40 mm (hoặc > 21 mm/m2) ngay cả khi chưa có hở nặng trên lâm sàng.
2. Cẩn trọng với sPAP: Vận tốc dòng hở TR phụ thuộc vào sự chênh lệch áp lực. Trong suy tim phải giai đoạn cuối với chức năng co bóp thất phải cực kém, vận tốc TR có thể thấp mặc dù áp lực động mạch phổi thực tế vẫn cao.
3. Tối ưu hóa hình ảnh: Do van ba lá và van động mạch phổi nằm ở vùng trường gần (Near field) của đầu dò TEE, hãy tăng tần số đầu dò và điều chỉnh tiêu điểm (Focus) để có độ phân giải tốt nhất. 3D TEE rất hữu ích để quan sát cấu trúc lá van và đo diện tích vòng van chính xác hơn.
4. Bẫy chẩn đoán với dây điện cực: Khi thấy dòng hở TR ở bệnh nhân có máy tạo nhịp, hãy xoay đầu dò ở nhiều mặt cắt để xác định xem dây điện cực có xuyên qua các lá van hay gây cản trở cơ học hay không. Điều này quyết định hướng xử trí là nội khoa hay phải can thiệp rút dây điện cực.
5. Đánh giá PR trên TEE: TEE thường đánh giá thấp mức độ PR so với TTE do khó căn chỉnh góc Doppler song song với dòng hở ở vùng phễu. Nếu nghi ngờ PR nặng trên lâm sàng mà TEE không rõ, hãy phối hợp với MRI tim (CMR) để định lượng phân suất hở (Regurgitant Fraction).

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Figure 2 - PMC13270954 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13270954 (Open Access)
• [Hình 2] Axial (SSFP) (MRI) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/congenital-pulmonary-valve-stenosis