Bài 9: Đánh giá tiểu nhĩ trái và các nguồn gây thuyên tắc từ tim

Tại sao bài này quan trọng?

Đột quỵ nhồi máu não (Ischemic stroke) là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phật hàng đầu trên thế giới. Trong số các nguyên nhân gây đột quỵ, thuyên tắc tim mạch (cardioembolism) chiếm tỷ lệ đáng kể và thường liên quan đến các biến chứng nghiêm trọng, tỷ lệ tái phát cao và tiên lượng kém hơn so với các cơ chế khác. Siêu âm tim qua thực quản (Transesophageal Echocardiography - TEE) đóng vai trò là "tiêu chuẩn vàng" (gold standard) trong việc đánh giá các nguồn gây thuyên tắc từ tim, vượt trội hẳn so với siêu âm tim qua thành ngực (Transthoracic Echocardiography - TTE) nhờ vị trí đầu dò gần cấu trúc tim cho phép sử dụng tần số cao hơn và độ phân giải hình ảnh tốt hơn.

Đặc biệt, tiểu nhĩ trái (Left Atrium - LA) và nhĩ trái (Left Atrial Appendage - LAA) là những vị trí giải phẫu quan trọng nhất cần khảo sát. Trong nhịp tim rung nhĩ (Atrial Fibrillation - AF), LAA là nơi hình thành huyết khối phổ biến nhất do sự co bóp giảm và trì trệ dòng chảy. Việc phát hiện sớm huyết khối LAA hoặc hiện tượng khói tự nhiên (Spontaneous Echocardiographic Contrast - SEC) trước khi thực hiện chuyển nhịp tim (cardioversion) hay đốt mạch (ablation) là cực kỳ quan trọng để ngăn ngừa đột quỵ gây chết người. Ngoài ra, việc phát hiện các bất thường khác như thông liên nhĩ (Patent Foramen Ovale - PFO) hoặc nhồi máu cơ tim kèm huyết khối thất trái cũng giúp thay đổi chiến lược điều trị nội khoa và can thiệp của bác sĩ. Bài học này sẽ cung cấp cho bạn các kỹ thuật chi tiết để đánh giá toàn diện các nguồn gây thuyên tắc này bằng TEE.

Định nghĩa & Cơ chế hình thành dấu hiệu

Để hiểu rõ về nguồn gốc thuyên tắc, chúng ta cần đi sâu vào cơ chế hình thành của hai dấu hiệu quan trọng nhất: Huyết khối nhĩ trái (LAA Thrombus) và Hiện tượng cản âm tự nhiên (Spontaneous Echocardiographic Contrast - SEC).

1. Cơ chế hình thành huyết khối và SEC

SEC, hay còn gọi là "khói trong buồng tim" (smoke), là hiện tượng quan sát thấy các tín hiệu cản âm động, xoáy tự nhiên giống như khói trong lòng buồng tim hoặc nhĩ trái mà không liên quan đến dòng chảy nhân tạo từ máy siêu âm. Đây không phải là huyết khối thực sự, mà là một dấu hiệu của trạng thái tiền huyết khối (pre-thrombotic state). Cơ chế sinh lý bệnh lý của SEC và huyết khối bắt nguồn từ "Tam thể Virchow" (Virchow's Triad): Trì trệ dòng chảy (stasis), Tổn thương nội mạc (endothelial injury), và Siêu đông máu (hypercoagulability).

Hình 1: Hình siêu âm ngang cho thấy khói trong buồng tim (SEC) ở nhĩ trái

Khi nhĩ trái mất khả năng co bóp hiệu quả (như trong rung nhĩ), dòng máu trong nhĩ trái, đặc biệt là trong túi nhĩ trái (LAA), trở nên trì trệ. Sự giảm vận tốc dòng chảy làm cho các thành phần máu như hồng cầu tích tụ lại (rouleaux formation), gây ra sự thay đổi về tính đàn hồi và phản xạ sóng siêu âm, tạo nên hình ảnh khói đặc trưng. Nếu tình trạng trì trệ kéo dài, các yếu tố đông máu được kích hoạt, dẫn đến hình thành fibrin và bắt giữ các tế bào máu, hình thành nên huyết khối (thrombus).

Hình 2: Hình minh họa thrombus trong túi nhĩ trái (LAA)

Dưới đây là sơ đồ tóm tắt chuỗi sự kiện từ rối loạn nhịp đến hình thành huyết khối:

Đang tải sơ đồ logic...

2. Cơ chế shunt qua PFO

Thông liên nhĩ kiểu lỗ xẻ (Patent Foramen Ovale - PFO) là một dư lượng của tuần hoàn bào thai. Bình thường, áp lực trong tiểu nhĩ trái (LA) cao hơn đại nhĩ phải (RA), giúp màng ngăn đóng kín. Tuy nhiên, khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva (tăng áp lực trong lồng ngực), áp lực RA tăng lên đột biến, đẩy màng ngăn về phía LA, mở đường cho máu tĩnh mạch (có thể chứa huyết khối vi thể hoặc cặn bã) đi từ buồng phải sang buồng trái, bỏ qua phổi (bypass the lungs). Đây là cơ chế của thuyên tắc nghịch lý (paradoxical embolism), nơi huyết khối từ tĩnh mạch sâu (như huyết khối tĩnh mạch chi dưới - DVT) đi vào hệ thống động mạch, gây đột quỵ.

3. Kỹ thuật khảo sát LAA và Đo vận tốc dòng chảy

Để đánh giá chính xác, bác sĩ siêu âm phải thực hiện quay đầu dò đa mặt phẳng (multiplane imaging) và khảo sát LAA ở các góc độ 0°, 45°, 90° và 135°.

Góc 0° (Mid-esophageal Aortic Valve Short Axis): Quan sát mỏm nhĩ trái ở mức gốc động mạch chủ.
Góc 45° - 60° (Mid-esophageal RV Inflow): Thường thấy rõ hình dạng "ngón tay cái" hoặc "đuôi heo" của LAA.
Góc 90° (Mid-esophageal 4 Chamber): Đánh giá mối liên hệ với van hai lá và vách liên nhĩ.
Góc 135° (Mid-esophageal 2 Chamber): Đây là mặt cắt quan trọng nhất để đo vận tốc dòng chảy đổ rỗng LAA bằng Doppler mạch máu (Pulsed-wave Doppler - PW Doppler). Mẫu đo (sample volume) được đặt cách cổ LAA khoảng 1 cm.

Ý nghĩa chẩn đoán & Các bệnh lý liên quan

Việc phát hiện SEC và huyết khối LAA có ý nghĩa dự báo quan trọng trong quản lý bệnh nhân tim mạch, đặc biệt là nhóm bệnh nhân rung nhĩ.

1. Hiện tượng cản âm tự nhiên (SEC)

SEC là dấu hiệu hình ảnh học cho thấy sự hình thành huyết khối đang diễn ra tích cực. Trên siêu âm, SEC xuất hiện như những đám mây cản âm động, xoáy nhẹ nhàng, thường tập trung nhiều nhất trong nhĩ trái.

Độ nhạy và độ đặc hiệu: SEC có độ nhạy cao trong việc dự báo nguy cơ hình thành huyết khối. Mật độ của SEC thường được phân loại theo thang điểm (từ nhẹ + đến nặng ++++). SEC mức độ nặng (dense smoke) thường đi kèm với vận tốc đổ rỗng LAA thấp.
Ý nghĩa lâm sàng: Sự hiện diện của SEC, đặc biệt là SEC đậm đặc (dense SEC), là yếu tố dự báo độc lập của đột quỵ, ngay cả khi không phát hiện thấy huyết khối rõ rệt. Nó chỉ định trạng thái đông máu tăng cao và cần điều trị chống đông mạnh mẽ.

2. Huyết khối nhĩ trái (LAA Thrombus)

Huyết khối LAA thường xuất hiện ở vùng đỉnh của nhĩ trái, nơi có nhiều thùy (lobes) và rãnh sâu (pectinate muscles), dòng chảy trì trệ nhất.

Đặc điểm hình ảnh: Huyết khối thường có hình dạng bất định, bờ không đều, đồng nhất với cơ tim hoặc có chút tăng phản xạ nhẹ. Điểm mấu chốt để phân biệt huyết khối với cơ nhĩ (pectinate muscles) là huyết khối có ranh giới rõ ràng với thành nhĩ và di động độc lập với thành tim (nếu huyết khối mới hoặc có cuống). Huyết khối cũ có thể co rút (retracted) và có vôi hóa.

Hình 3: Hình siêu âm chuyển vị (TEE) của thrombus ở túi nhĩ trái

Vận tốc đổ rỗng LAA (LAA Emptying Velocity): Đây là chỉ số định lượng quan trọng nhất. Đo bằng PW Doppler tại góc 135°.
- Bình thường: Vận tốc đổ rỗng > 40 cm/s.
- Nguy cơ cao: Vận tốc đổ rỗng < 20 cm/s có mối tương quan chặt chẽ với sự hiện diện của huyết khối và SEC. Khi vận tốc giảm, nguy cơ đột quỵ tăng lên theo cấp số nhân.
Liên quan bệnh lý: Huyết khối LAA gặp thường xuyên nhất trong rung nhĩ (AF), đặc biệt là AF kéo dài (> 48 giờ) hoặc AF dai dẳng (persistent AF). Nó cũng gặp trong bệnh van hai lá hẹp (Mitral Stenosis) do tăng áp lực tiểu nhĩ.

3. Thông liên nhĩ kiểu lỗ xẻ (PFO) và nghiệm pháp bơm bong bóng

PFO là nguyên nhân quan trọng của đột quỵ ở người trẻ (cryptogenic stroke).

Nghiệm pháp bơm bong bóng (Bubble Test): Thực hiện bằng cách bơm dung dịch nước muối sinh lý khuấy động (agitated saline) chứa các vi bọt khí vào tĩnh mạch khuỷu tay trong khi bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: Sự xuất hiện của các bọt khí trong buồng trái (Left Atrium/LV) trong vòng 3-6 nhịp tim sau khi làm sáng buồng phải là dấu hiệu của shunt phải-trái.
Đánh giá nguy cơ: Số lượng bọt khí qua lại (bubbles count) là yếu tố then chốt. Nếu thấy ≥ 25-30 bọt khí trong buồng trái, được gọi là "shunt lớn" (large shunt), có nguy cơ thuyên tắc nghịch lý cao. Các yếu tố nguy cơ kèm theo làm tăng khả năng thuyên tắc bao gồm: Phình màng liên nhĩ (Atrial Septal Aneurysm - ASA), mạng lưới Chiari lớn (prominent Chiari network) hoặc van Eustachius lớn.

Dưới đây là bảng tóm tắt các đặc điểm phân biệt chính:

Đặc điểm	Hiện tượng khói tự nhiên (SEC)	Huyết khối nhĩ trái (LAA Thrombus)	Cơ nhĩ (Pectinate Muscles)
Bản chất	Tín hiệu cản âm động do hồng cầu tập hợp	Khối đông máu rắn (Fibrin/Hồng cầu)	Cấu trúc giải phẫu cơ học bình thường
Di động	Xoáy, chuyển động theo dòng chảy	Thường ít di động (trừ huyết khối có cuống)	Di động theo thành nhĩ khi co bóp
Ranh giới	Không có ranh giới rõ ràng, lan tỏa	Có ranh giới tương đối rõ với lòng nhĩ	Nằm ngay trong thành nhĩ, không nhô ra
Vận tốc LAA	Thường giảm (< 20-30 cm/s)	Giảm đáng kể (< 20 cm/s)	Bình thường hoặc giảm tùy chức năng nhĩ
Điều trị	Chống đông mạnh mẽ	Chống đông mạnh, chống chỉ định chuyển nhịp	Không cần điều trị đặc hiệu

Cạm bẫy chẩn đoán & Dấu hiệu giả (Pitfalls & Mimics)

Việc chẩn đoán huyết khối LAA bằng TEE đòi hỏi sự tỉ mỉ và kinh nghiệm vì có rất nhiều cấu trúc giải phẫu bình thường hoặc hiện tượng vật lý có thể gây nhầm lẫn, dẫn đến chẩn đoán dương tính giả (false positive) hoặc âm tính giả.

1. Nhầm lẫn Huyết khối với Cơ nhĩ (Pectinate Muscles)

Đây là cạm bẫy phổ biến nhất. Lớp cơ nhĩ (pectinate muscles) là các thớ cơ gồ ghề nằm bên trong lòng LAA, đặc biệt là ở vùng đỉnh và các thùy bên.

Dấu hiệu phân biệt: Cơ nhĩ có bề mặt nhẵn, đều, xuất hiện dưới dạng các gờ nâng thấp (ridges) chạy song song với thành nhĩ. Chúng di động đồng bộ với thành tim trong chu kỳ nhịp tim. Ngược lại, huyết khối thường có bề mặt không đều, lồi vào lòng nhĩ hơn và có độ âm khác biệt so với cơ xung quanh. Sử dụng Doppler màu (Color Doppler) có thể giúp; huyết khối thường không có dòng chảy đi qua bên trong, trong khi cơ nhĩ nằm giữa các rãnh có dòng chảy.
Mẹo: Quan sát kỹ ở nhiều góc độ (0°, 45°, 90°, 135°). Nếu cấu trúc đó trông giống như các ngón tay song song, khả năng cao là cơ nhĩ. Nếu nó là một khối rời rạc, hãy nghi ngờ huyết khối.

2. Nhầm lẫn với Mô mỡ thừa vách liên nhĩ (Lipomatous Hypertrophy of the IAS)

Tình trạng này là sự tích tụ mỡ quá mức ở vách liên nhĩ, thường ở vùng sát động mạch chủ và tâm nhĩ trái.

Dấu hiệu phân biệt: Trên siêu âm, mô mỡ thừa có độ âm cao (echogenic), dày lên vách liên nhĩ, nhưng đặc điểm điển hình là nó bỏ qua vùng mỏng (fossa ovalis), tạo ra hình dạng giống như "cát chùy" (dumbbell shape) hoặc hình chữ S khi nhìn ở mặt cắt ngắn vách liên nhĩ. Nó không nhô vào lòng nhĩ như huyết khối hay u nhồi.

3. Nhầm lẫn với dây chằng thừa (Prominent Eustachian Valve/Chiari Network)

Dây chằng Eustachius hoặc mạng lưới Chiari nằm trong đại nhĩ phải có thể rất nổi bật và dày, gây bóng tối (acoustic shadowing) hoặc trông giống như một khối dịch.

Dấu hiệu phân biệt: Cấu trúc này nằm ở buồng phải, nối tĩnh mạch chủ dưới với vách liên nhĩ hoặc dây chằng Todaro. Nó mỏng, dạng màng hoặc lưới, rung rinh theo dòng chảy máu, không phải là khối rắn.

4. Hiện tượng bóng tối từ động mạch chủ (Reverberation/Shadowing)

Các mảng xơ vữa (atheroma) vôi hóa nặng ở thành động mạch chủ ngực có thể gây bóng âm (shadowing) xuống nhĩ trái, tạo ra các vùng giả vắng tín hiệu (pseudo-mass) hoặc che khuất huyết khối thật.

Cách khắc phục: Thay đổi góc độ quay đầu dò hoặc điều chỉnh tần số/thiết lập máy để giảm nhiễu. Nếu vùng "khối" thay đổi hình dạng hoặc biến mất khi thay đổi góc, đó là nhiễu ảnh.

5. Sai lệch trong nghiệm pháp bơm bong bóng (Bubble Test Pitfalls)

Thực hiện Valsalva sai: Nếu bệnh nhân không thực hiện Valsalva đúng cách hoặc không kịp thời (thả hơi quá sớm trước khi bọt khí đến buồng phải), áp lực đại nhĩ phải không tăng đủ để mở PFO, dẫn đến kết quả âm tính giả.
Shunt phổi (Pulmonary Shunts): Bọt khí xuất hiện ở buồng trái muộn hơn (sau hơn 6 nhịp tim) thường do shunt mạch máu phổi chứ không phải PFO. Việc phân biệt thời gian xuất hiện (timing) là rất quan trọng để xác định nguồn gốc shunt.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Tương phản siêu âm tim tự phát trong rung nhĩ (Spontaneous echocardiographic contrast in atrial fibrillation)

Tương phản siêu âm tim tự phát trong rung nhĩCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và đái tháo đường, nhập viện với ho khan và khó thở tăng nặng trong 3 ngày.
Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm tim ghi nhận hình ảnh "khói tự nhiên" (SEC) đặc trưng dưới dạng các tín hiệu cản âm động, xoáy nhẹ trong buồng tim, đi kèm rung nhĩ trên điện tâm đồ.
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ rệt cơ chế "Tam thể Virchow", nơi tình trạng dòng chảy trì trệ do rung nhĩ dẫn đến tập hợp hồng cầu (rouleaux formation), tạo nên SEC - dấu hiệu cảnh báo trạng thái tiền huyết khối như đã đề cập trong lý thuyết.

🩺 Ca bệnh: Đột quỵ nhồi máu do foramen ovale còn mở (Embolic stroke due to patent foramen ovale)

Đột quỵ nhồi máu do foramen ovale còn mởCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đến cấp cứu với yếu chi trên bên phải, khó vận động lưỡi, nói ngọng và rối loạn ngôn ngữ đột ngột.
Đặc điểm hình ảnh học: Các xét nghiệm hình ảnh và thăm dò chức năng xác định sự hiện diện của PFO, là đường thông qua vách liên nhĩ cho phép huyết khối tĩnh mạch đi thẳng vào hệ thống động mạch.
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về thuyên tắc nghịch lý (paradoxical embolism). Cơ chế bệnh sinh xảy ra khi áp lực đại nhĩ phải tăng lên (thường do nghiệm pháp Valsalva), đẩy màng ngăn PFO mở ra, giúp huyết khối bỏ qua phổi và gây đột quỵ não.

🩺 Ca bệnh: Huyết khối nội tim (Intracardiac thrombosis)

Huyết khối nội timCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có bệnh Parkinson, ngất xỉu sau khi dùng vệ sinh, sau đó发展为 hạ huyết áp và ngừng tim, cần hồi sức tim phổi (CPR).
Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm tim thực hiện trong ngừng tim phát hiện một huyết khối lớn trong lòng buồng tim, gây tắc nghẽn dòng chảy và dẫn đến suy tim cấp.
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh nhấn mạnh tính cấp thiết của việc phát hiện huyết khối. Huyết khối này đại diện cho giai đoạn cuối của chuỗi sự kiện từ SEC đến đông máu hoàn toàn (hypercoagulability), là nguồn thuyên tắc nguy hiểm tính mạng cần can thiệp ngay lập tức.

🩺 Ca bệnh: Phình màng ngăn nhĩ (Atrial septal aneurysm)

Phình màng ngăn nhĩCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đái tháo đường được đánh giá tim mạch trước khi phẫu thuật cắt bỏ khối u buồng trứng.
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy màng ngăn nhĩ phình quá mức và di động bất thường, thường đi kèm với các bất thường khác như PFO.
Đối chiếu lý thuyết: Phình màng ngăn nhĩ (ASA) là một yếu tố giải phẫu quan trọng làm tăng nguy cơ thuyên tắc. Sự chuyển động quá mức của màng ngăn gây thay đổi áp lực và dòng chảy, tạo điều kiện thuận lợi cho hình thành huyết khối và làm tăng nguy cơ đột quỵ hệ thống.

🩺 Ca bệnh: Tương phản siêu âm tim tự phát trong bệnh hồng cầu hình liềm (Spontaneous echocardiographic contrast in sickle cell disease)

Tương phản siêu âm tim tự phát trong bệnh hồng cầu hình liềmCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm, nhập viện với tăng huyết áp và khó thở, cần hỗ trợ oxy.
Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm ghi nhận SEC trong buồng tim do sự thay đổi tính chất dòng chảy máu và tăng độ nhớt của máu đặc trưng của bệnh lý hồng cầu hình liềm.
Đối chiếu lý thuyết: Ngoài rung nhĩ, các bệnh lý làm tăng độ nhớt máu và đông máu (hypercoagulability) như bệnh hồng cầu hình liềm cũng gây SEC. Điều này củng cố quan điểm rằng SEC là dấu hiệu của sự bất động dòng chảy máu, bất kể nguyên nhân cơ bản là gì.

Điểm mấu chốt lâm sàng

Quy trình khảo sát LAA toàn diện: Không bao giờ kết luận "không có huyết khối" nếu chỉ nhìn ở một góc độ. Bắt buộc phải khảo sát LAA kỹ lưỡng ở các góc 0°, 45°, 90°, và đặc biệt là 135° để loại trừ huyết khối ẩn trong các thùy sâu.
Ngưỡng nguy cơ vận tốc đổ rỗng: Vận tốc đổ rỗng LAA < 20 cm/s (đo bằng PW Doppler ở góc 135°) là dấu hiệu cảnh báo sớm (red flag) cho nguy cơ hình thành huyết khối cao, ngay cả khi chưa nhìn thấy SEC rõ rệt. Đây là chỉ số định lượng quan trọng để quyết định cường độ chống đông.
Phân biệt SEC và Huyết khối: SEC là dấu hiệu của dòng chảy trì trệ (tiền huyết khối), thường xuất hiện như sương mù động. Huyết khối là khối rắn, có ranh giới. Tuy nhiên, SEC mức độ nặng (dense smoke) có thể che khuất huyết khối nhỏ; trong trường hợp này, cần giảm độ lợi ích (gain) của máy hoặc sử dụng siêu âm tương phản (contrast echocardiography) nếu cần thiết.
Nghiệm pháp Valsalva chuẩn: Trong đánh giá PFO, nghiệm pháp Valsalva hiệu quả là chìa khóa. Hướng dẫn bệnh nhân hít sâu vào và dùng lực rặn bụng (như đi ngoài) để giữ hơi thở trong vài giây ngay khi bắt đầu tiêm bọt khí, sau đó thả ra nhanh chóng khi bọt khí vào buồng phải.
Thận trọng với cơ nhĩ giả huyết khối: Luôn nghi ngờ cơ nhĩ (pectinate muscles) khi thấy các cấu trúc gồ ghề ở đỉnh LAA. Hãy xác nhận xem chúng có di động đồng bộ với thành nhĩ và có hình dạng thớ cơ đều đặn hay không trước khi chẩn đoán huyết khối.

Bài tiếp theo

Trong bài học này, chúng ta đã tập trung vào các nguồn gây thuyên tắc lỏng (SEC) và rắn (huyết khối) cũng như các khiếm khuyết vách liên nhĩ. Tuy nhiên, không phải mọi khối trong tim đều là huyết khối. Trong bài tiếp theo "Bài 10: U tim và các cấu trúc giải phẫu giả u dễ nhầm lẫn", chúng ta sẽ khám phá thế giới các khối u thực sự (như u nhồi - myxoma) và học cách phân biệt chúng với huyết khối cũng như các biến thể giải phẫu bình thường để tránh nhầm lẫn nguy hiểm trong thực hành lâm sàng.

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

[Hình 1] Transverse (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/common-atrium-fetal-echo
[Hình 2] Ca lâm sàng Radiopaedia (Illustration) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/left-ventricular-thrombus-with-mca-embolization
[Hình 3] Transverse (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/endocardial-fibroelastosis-fetal-echocardiography