Bài 1: Định hướng mặt cắt chuẩn và Giải phẫu chức năng tim trên MRI

Tại sao bài này quan trọng?

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Định vị các mặt cắt chuẩn: Dựng được quy trình định vị tuần tự từ các lát cắt trục cơ thể đến mặt cắt 2 buồng, 4 buồng, chuỗi trục ngắn, mặt cắt 3 buồng LVOT và RVOT theo khuyến cáo SCMR.
• Nhận diện giải phẫu chức năng: Xác định đúng các buồng tim, van tim và cột cơ trên từng mặt cắt chuẩn của CMR.
• Mô hình 17 phân thùy AHA: Gán chính xác phân thùy cơ tim với vùng cấp máu của LAD, RCA và LCx.
• Đo đạc chức năng: Tính toán LVEDV, LVESV, SV, EF và khối lượng cơ thất trái theo quy tắc Simpson.
• Nhận diện cạm bẫy: Phát hiện hiện tượng vắt chéo mỏm và sự di động của vòng van hai lá gây sai lệch số đo.

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

1. Lát cắt định vị ban đầu (Initial Localizers): Thu nhận các lát cắt ngang (axial), đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagittal) theo trục cơ thể để xác định vị trí chung của tim trong lồng ngực.
2. Trục dọc đứng thất trái / Mặt cắt 2 buồng (Vertical Long Axis - VLA / 2-Chamber View):
   • Cách dựng: Dựng một đường cắt trên ảnh định vị ngang (axial) đi qua tâm mỏm thất trái (LV apex) và trung tâm van hai lá (mitral valve).
   • Cấu trúc thể hiện: Thành trước (anterior wall), thành dưới (inferior wall) của thất trái, nhĩ trái (LA) và van hai lá ^{1Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Trục dọc ngang / Mặt cắt 4 buồng (Horizontal Long Axis - HLA / 4-Chamber View):
   • Cách dựng: Dựng một đường cắt trên mặt cắt 2 buồng, đi từ mỏm thất trái qua trung tâm van hai lá đến đáy nhĩ trái ^{8Section 1 Technical aspects of imaging The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Cấu trúc thể hiện: Vách liên thất (interventricular septum), thành bên thất trái (lateral wall), thất phải (RV), nhĩ phải (RA), nhĩ trái (LA), van hai lá và van ba lá ^{1Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: Mặt cắt 4 buồng trục dọc ngang trên MRI (Cine b-SSFP) trong bệnh Ebstein; mũi tên chỉ lá vách van ba lá bám dị thường về phía mỏm tim, minh họa khoảng cách chênh lệch vòng van hai lá - ba lá.

4. Chuỗi mặt cắt trục ngắn thất trái (Short Axis Stack):
   • Cách dựng: Dựng một tập hợp các lát cắt vuông góc đồng thời với cả mặt cắt 2 buồng và 4 buồng, phủ từ trên vòng van hai lá (đáy tim) tới tận mỏm tim (10-12 lát cắt liên tiếp, độ dày 6-8 mm, gap 2 mm) ^{8Section 1 Technical aspects of imaging The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Cấu trúc thể hiện: Vách liên thất, các thành tự do của thất trái, thất phải hình dải liềm bao quanh phía trước-bên, và hệ thống cột cơ (papillary muscles) ^{1Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn5Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: Mặt cắt trục ngắn trên MRI (PSIR) trong bệnh cơ tim phì đại không đối xứng; mũi tên chỉ vùng ngấm thuốc muộn tại vị trí bám của thất phải.

5. Mặt cắt 3 buồng / Đường ra thất trái (3-Chamber / LVOT View):
   • Cách dựng: Trên lát cắt trục ngắn ở vùng đáy tim (basal short axis), dựng đường cắt đi qua trung tâm đường ra thất trái (LVOT) và thành dưới bên; kết hợp căn chỉnh qua mỏm tim và van hai lá trên mặt cắt 4 buồng ^{1Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn8Section 1 Technical aspects of imaging The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Cấu trúc thể hiện: Đường ra thất trái, van động mạch chủ (aortic valve), gốc động mạch chủ lên (ascending aorta), thành trước vách (anteroseptal wall) và thành dưới bên (inferolateral wall) ^{1Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: Mặt cắt 3 buồng đường ra thất trái trên MRI (Cine b-SSFP) trong bệnh cơ tim phì đại; mũi tên chỉ dấu hiệu di động ra trước tâm thu (SAM) của lá trước van hai lá.

6. Mặt cắt đường ra thất phải (RVOT View):
   • Cách dựng: Dựng đường cắt đi qua thân thất phải, van động mạch phổi và thân động mạch phổi chính.

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

Chuỗi xung Cine b-SSFP

Mô hình 17 phân khu cơ tim AHA và Phân bố động mạch vành

• Mức đáy (Basal level - 6 phân thùy): 1. Trước (Anterior), 2. Trước vách (Anteroseptal), 3. Dưới vách (Inferoseptal), 4. Dưới (Inferior), 5. Dưới bên (Inferolateral), 6. Trước bên (Anterolateral).
• Mức giữa (Mid-cavity level - 6 phân thùy): 7. Trước, 8. Trước vách, 9. Dưới vách, 10. Dưới, 11. Dưới bên, 12. Trước bên (có sự hiện diện của cột cơ).
• Mức mỏm (Apical level - 4 phân thùy): 13. Trước, 14. Vách (Septal), 15. Dưới, 16. Bên (Lateral).
• Mỏm tim thực sự (Apex - 1 phân thùy): 17. Chóp mỏm (Apical cap).

Đo đạc chức năng tim và Khoảng giá trị bình thường SCMR

• Thể tích cuối tâm trương (LVEDV): Chọn thời điểm buồng tim giãn to nhất (thường ngay sau sóng R hoặc khi van hai lá đóng hoàn toàn).
• Thể tích cuối tâm thu (LVESV): Chọn thời điểm buồng tim co nhỏ nhất (ngay trước khi van hai lá mở).
• Thể tích nhát bóp (Stroke Volume - SV): SV = LVEDV - LVESV.
• Phân suất tống máu (Ejection Fraction - EF): LVEF = (SV / LVEDV) × 100%.
• Khối lượng cơ thất trái (LV Mass): Tính bằng thể tích cơ tim (thể tích ngoại mạc trừ thể tích nội mạc) nhân với tỷ trọng cơ tim (1.05 g/mL) ^{5Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Quy tắc xử lý Cột cơ (Papillary Muscles): Để đảm bảo độ lặp lại cao nhất (high reproducibility), các khuyến cáo SCMR đồng thuận đưa cột cơ và các dải cơ bè (trabeculations) vào khối lượng cơ thất trái (LV mass) và loại khỏi thể tích buồng thất ^{5Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn6Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

• LVEDVi: Nam: 68 – 150 mL/m²; Nữ: 56 – 120 mL/m².
• LVESVi: Nam: 24 – 58 mL/m²; Nữ: 18 – 46 mL/m².
• LVEF: 55% – 72% (ở cả nam và nữ; phân độ giảm chức năng tâm thu thất trái gồm: giảm nhẹ 41–54%, giảm vừa 30–40%, và giảm nặng < 30% theo phân loại đồng thuận SCMR/ESC).
• LVMi (indexed mass): Nam: 45 – 85 g/m²; Nữ: 35 – 65 g/m².

Đánh giá chi tiết các lớp giải phẫu tim

• Nội mạc (Endocardium): Bề mặt tiếp xúc trực tiếp với buồng máu, ranh giới mỏng mịn.
• Cơ thành tim (Myocardium): Lớp cơ dày ở giữa. Vách liên thất có độ dày tâm trương bình thường < 12 mm.
• Dưới thượng tâm mạc (Subepicardium): Lớp ngoài cùng giáp với mỡ thượng tâm mạc. Vùng này không bao giờ bị ảnh hưởng đơn thuần trong bệnh lý thiếu máu cục bộ (nhồi máu cơ tim tuân theo quy luật từ dưới nội mạc lan ra ngoài xuyên thành) nhưng là vị trí tổn thương đặc trưng của viêm cơ tim (myocarditis) hoặc bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ.
• Mốc phân biệt Van 2 lá và Van 3 lá: Dấu hiệu giải phẫu quan trọng là lá vách của van ba lá bám dịch về phía mỏm tim hơn so với lá trước của van hai lá khoảng 5 – 10 mm/m² (khoảng cách vòng van - offset).

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Hiện tượng vắt chéo mỏm (Apex Foreshortening):
   • Cạm bẫy: Khi mặt cắt 4 buồng hoặc 2 buồng không đi qua đúng chóp mỏm tim thực sự mà cắt chéo qua thành mỏm, khiến thất trái trông ngắn và tròn hơn thực tế, làm đánh giá sai thể tích và vận động mỏm.
   • Cách khắc phục: Luôn kiểm tra mặt cắt vuông góc; mặt cắt long axis phải cắt qua điểm tâm của mỏm tim xác định trên tập trục ngắn mỏm.
2. Sự di động của vòng van hai lá từ đáy xuống mỏm (Mitral Annular Descent):
   • Cạm bẫy: Trong thì tâm thu, vòng van hai lá di chuyển về phía mỏm tim. Lát cắt trục ngắn ở vùng đáy tim ở cuối tâm trương có thể chứa buồng máu thất trái, nhưng đến cuối tâm thu lại lùi ra ngoài buồng thất (nằm ở nhĩ trái) ^{5Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Cách khắc phục: Khi vẽ đường bờ nội mạc ở thì tâm thu, không vẽ lát cắt đáy nếu nó đã nằm hoàn toàn trong nhĩ trái, tránh làm tính toán sai lệch thể tích tâm thu (overestimation of EF) ^{5Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Nhiễu ảnh do loạn nhịp và hô hấp (Arrhythmia & Respiratory Motion Artifacts):
   • Cạm bẫy: Ngoại tâm thu thất hoặc nhĩ đập bất thường gây sai lệch trigger ECG, dẫn đến nhòe ảnh hoặc mất tín hiệu dòng chảy trên b-SSFP.
   • Cách khắc phục: Sử dụng chuỗi xung cine tự do hô hấp có định vị dòng (free-breathing prospective gating) hoặc kích hoạt chuỗi xung RT (real-time CMR).

Mẫu Báo Cáo Chuẩn (Structured Reporting Template)

BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ GIẢI PHẪU & CHỨC NĂNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM

• Thông tin bệnh nhân & Chỉ định: [Tuổi, Giới tính, Chỉ định lâm sàng]
• Chất lượng hình ảnh & Kỹ thuật: [Chuỗi xung Cine b-SSFP, chất lượng trigger ECG, mức độ hợp tác nín thở]
• Thất trái:
  • Thể tích & Chức năng: LVEDV [mL] ([mL/m²]), LVESV [mL] ([mL/m²]), LVSV [mL], LVEF [%] (Bình thường: 55-72%).
  • Khối lượng cơ tim: LV Mass [g], LVMi [g/m²] (Đã tính kèm cột cơ và cơ bè).
  • Độ dày thành tim: Vách liên thất đoạn đáy [mm], Thành sau thất trái [mm].
  • Vận động vùng: Co bóp đồng đều các thành / Giảm vận động khu trú tại các phân thùy AHA [Ghi rõ số phân thùy].
• Thất phải:
  • Thể tích & Chức năng: RVEDV [mL] ([mL/m²]), RVESV [mL], RVEF [%] (Bình thường: ≥50%).
  • Hình thái & Vận động: Kích thước bình thường / Giãn, co bóp thành tự do bình thường.
• Nhĩ và Đại động mạch:
  • Nhĩ trái: Kích thước bình thường / Giãn (LAVi [mL/m²]).
  • Nhĩ phải: Kích thước trong giới hạn bình thường.
  • Gốc động mạch chủ & Động mạch phổi: Đường kính gốc động mạch chủ ([mm]), đường ra thất phải bình thường.
• Bộ máy van tim:
  • Khoảng cách chênh lệch vòng van ba lá - hai lá bình thường (< 8 mm/m²). Không có dấu hiệu SAM.
• Kết luận:
  1. [Đánh giá thể tích và chức năng tâm thu toàn bộ thất trái và thất phải].
  2. [Ghi nhận vận động vùng và tương quan nhánh động mạch vành tương ứng].

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Multivessel coronary artery diseaseCase Lâm Sàng

Phân tích ca bệnh 1: Bệnh nhân nam có tiền sử rối loạn nhịp và giảm khả năng vận động. Trên chuỗi xung Cine b-SSFP trục ngắn và 4 buồng, phát hiện giảm vận động rõ ở thành dưới vách (inferoseptal) và thành dưới (inferior) thuộc phân thùy AHA 3, 4, 9, 10. Hình ảnh ngấm thuốc muộn (LGE) cho thấy sẹo cơ tim dưới nội mạc với độ xuyên thành < 50%, khẳng định vùng cơ tim còn sống (viable myocardium) được cấp máu từ mạng lưới tuần hoàn bàng hệ của động mạch vành phải (RCA) bị tắc mạn tính.

Asymmetric hypertrophic cardiomyopathyCase Lâm Sàng

Phân tích ca bệnh 2: Trên mặt cắt trục ngắn và mặt cắt 3 buồng (LVOT view), hình ảnh b-SSFP thể hiện phì đại vách liên thất lệch tâm không đối xứng (asymmetric septal hypertrophy) với độ dày vách đoạn giữa lên tới 22 mm. Trên mặt cắt 3 buồng thì tâm thu, quan sát thấy dấu hiệu di động ra trước của lá trước van hai lá (Systolic Anterior Motion - SAM) gây chèn ép đường ra thất trái (LVOT obstruction), tạo ra tín hiệu trống dòng (flow void) do dòng chảy xoáy tốc độ cao.

Ebstein anomalyCase Lâm Sàng

Phân tích ca bệnh 4: Bệnh nhân suy tim được khảo sát bằng mặt cắt 4 buồng chuẩn (Horizontal Long Axis). Hình ảnh CMR định vị rõ ràng sự di lệch về phía mỏm tim bất thường của lá vách và lá sau van ba lá (> 8 mm/m² so với vòng van hai lá), dẫn đến hiện tượng nhĩ hóa thất phải (atrialization of RV) và giãn rất to nhĩ phải.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

1. Quy trình dựng mặt cắt chuẩn: Chuỗi định vị CMR phải đi từ trục cơ thể đến 2 buồng, 4 buồng, trục ngắn và 3 buồng (LVOT), đảm bảo các đường định vị luôn vuông góc với vách liên thất và đi qua mỏm tim thực sự.
2. Tuân thủ mô hình 17 phân thùy AHA: Nhận biết chính xác sự phân bố cấp máu của LAD (thành trước/trước vách/mỏm), RCA (thành dưới/dưới vách) và LCx (thành dưới bên/trước bên) để định hướng nguyên nhân thiếu máu cục bộ.
3. Chuẩn hóa đo đạc thể tích: Luôn đưa cột cơ và dải cơ bè vào khối lượng cơ thất (LV mass) để đạt độ lặp lại cao nhất; lưu ý điều chỉnh vệt vẽ vòng van hai lá theo sự di chuyển xuống mỏm ở thì tâm thu (mitral annular descent).
4. Nhận diện ranh giới tổn thương: Phân biệt tổn thương dưới nội mạc (đặc trưng cho bệnh vành) và tổn thương dưới thượng tâm mạc/giữa thành cơ (viêm cơ tim/bệnh cơ tim không do thiếu máu).

Bài tiếp theo