Bài 14: Đánh giá cấu trúc buồng tim, cơ tim và màng ngoài tim trên CT

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Kỹ thuật chụp buồng tim: Trình bày được protocol CT buồng tim: chuẩn bị bệnh nhân, thông số thu nhận, thì động mạch và thì trễ trong đánh giá cấu trúc buồng tim, cơ tim và màng ngoài tim.
• Đo thể tích và chức năng: Nắm được cách đo thể tích thất trái, thất phải, phân suất tống máu EF và phân tích vận động thành trên các lát cắt dọc, ngang và trục ngắn.
• Đánh giá cơ tim và màng ngoài tim: Phân biệt được hình ảnh bình thường của cơ tim và màng ngoài tim, dấu hiệu viêm màng ngoài tim, tràn dịch và dày màng ngoài tim vôi hoá.
• Chụp muộn LIE và ECV: Trình bày được kỹ thuật chụp muộn delayed enhancement, bản đồ iodine và tính toán ECV để phân biệt sẹo cơ tim do nhồi máu và bệnh cơ tim không thiếu máu.
• Xảo ảnh và bẫy chẩn đoán: Nhận diện được xảo ảnh do tia xuyên thành, motion và nhịp tim nhanh gây sai lệch đo lường trong đánh giá buồng tim.

Tại sao bài này quan trọng?

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

1. Kỹ thuật đồng bộ hóa ECG (ECG-Gating):
   • Gating hồi cứu (Retrospective ECG-gating): Thu nhận dữ liệu liên tục trong suốt chu kỳ tim kèm ghi nhận tín hiệu ECG. Cho phép tái tạo hình ảnh ở bất kỳ thì nào của chu kỳ tim (từ 0% đến 90% khoảng R-R), rất tối ưu để đánh giá động học van tim, chức năng thất trái/thất phải và chuyển động nghịch thường của vách liên thất (Septal bounce) ^{3Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tuy nhiên, liều bức xạ cao hơn.
   • Gating tiền cứu (Prospective ECG-triggering): Phát tia X chỉ ở một thì cố định (thường là giữa tâm trương 65–75% ở nhịp tim chậm, hoặc cuối tâm thu 35–45% ở nhịp tim nhanh). Giảm đáng kể liều bức xạ (lên tới 70–80%), phù hợp cho đánh giá kích thước buồng tim, độ dày cơ tim và màng ngoài tim ^{2Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Nguyên lý CT ngấm thuốc muộn (Delayed Enhancement CT - DE-CT / Late Iodine Enhancement - LIE):
   • Tương tự nguyên lý ngấm thuốc Gadolinium muộn (LGE) trên Cộng hưởng từ tim (CMR), thuốc cản quang i-ốt phân bố vào khoảng ngoại bào ^{8Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong vùng cơ tim bị hoại tử hoặc xơ hóa (sẹo nhồi máu cũ, xơ hóa kẽ trong bệnh cơ tim), thể tích khoảng ngoại bào (Extracellular Volume - ECV) tăng lên rõ rệt và quá trình thải thuốc cản quang bị chậm lại ^{2Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Bằng cách thu nhận hình ảnh sau tiêm thuốc 5–7 phút với điện thế ống xơ thấp (80–100 kVp) hoặc công nghệ Dual-Energy (bản đồ i-ốt Iodine map), vùng sẹo cơ tim sẽ hiện hình là vùng tăng tỷ trọng muộn (Late Iodine Enhancement) so với cơ tim lành bị xóa nền ^{8Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Quy trình kỹ thuật chụp CT tim đa thì:

Sơ đồ 2: Phương pháp đánh giá buồng tim và cơ tim

Sơ đồ 3: Thuật toán xử trí bất thường buồng tim

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

1. Giải phẫu cắt lớp và các chỉ số kích thước buồng tim chuẩn

• Thất trái (Left Ventricle - LV):
  • Bề dày cơ tim cuối tâm trương (End-diastolic wall thickness): Đo trên mặt cắt trục ngắn tại vùng giữa thất (mid-ventricular). Bình thường: 6–11 mm. Dày cơ tim khi ≥ 12 mm; phì đại rõ rệt khi ≥ 15 mm ^{3Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Đường kính ngang thất trái cuối tâm trương (LV internal diameter): Đo vuông góc với vách liên thất tại mức bờ tự do van 2 lá trên mặt cắt 4 buồng hoặc trục ngắn. Bình thường: < 58 mm ở nam, < 53 mm ở nữ.
  • Thể tích thất trái cuối tâm trương hiệu chỉnh theo diện tích cơ thể (LVEDVI): Bình thường 60–75 mL/m² .
• Thất phải (Right Ventricle - RV):
  • Bề dày thành tự do thất phải: Bình thường rất mỏng, từ 3–5 mm.
  • Đường kính ngang thất phải (Mid-cavity RV diameter): Đo tại vị trí giữa thất trên mặt cắt 4 buồng. Giá trị bình thường < 35 mm; giãn thất phải khi > 42–47 mm.
• Nhĩ trái (Left Atrium - LA):
  • Đường kính trước-sau nhĩ trái (LA AP diameter): Đo trên mặt cắt trục dọc gốc động mạch chủ hoặc trục ngắn. Bình thường < 40 mm. Ngưỡng chẩn đoán lớn nhĩ trái trên CT cắt ngang non-gated là ≥ 45 mm (độ đặc hiệu > 94%) ^{9Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nhĩ phải (Right Atrium - RA):
  • Diện tích nhĩ phải (RA Area): Đo trên mặt cắt 4 buồng ở cuối thì tâm thu. Bình thường < 20 cm².

2. Đánh giá cơ tim: Phì đại, Chuyển dạng mỡ và Sẹo nhồi máu (Delayed Enhancement CT)

A. Bệnh cơ tim phì đại (Hypertrophic Cardiomyopathy - HCM)

• Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:
  • Bề dày thành cơ tim cuối tâm trương ≥ 15 mm ở người trưởng thành (hoặc ≥ 13 mm ở người có tiền sử gia đình mắc HCM) ^{3Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Thể phì đại vách liên thất không đối xứng (Asymmetric Septal Hypertrophy - ASH): Là thể phổ biến nhất. Tỷ lệ bề dày vách liên thất / thành sau-bên thất trái ≥ 1.5 ^{3Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Dấu hiệu SAM (Systolic Anterior Motion): Van hai lá bị kéo ra trước về phía vách liên thất trong thì tâm thu, gây hẹp đường ra thất trái (LVOT obstruction) và hở van hai lá thứ phát ^{3Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Thể mỏm tim (Apical HCM): Phì đại tập trung ở vùng mỏm thất trái, tạo hình ảnh lòng thất trái dạng "quân bài bích" (Spade-shaped configuration) trên mặt cắt 4 buồng cuối tâm trương ^{3Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

B. Chuyển dạng mỡ cơ tim & Bệnh cơ tim sinh nhịp thất phải (ARVC)

• Thâm nhiễm mỡ lành tính vs Bệnh lý: Thâm nhiễm mỡ ở tâm thất trái có thể gặp ở người cao tuổi hoặc vùng sẹo nhồi máu cũ ^{5Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tuy nhiên, thay thế sợi-mỡ (Fibrofatty replacement) diện rộng ở thành tự do thất phải là đặc trưng của ARVC/ARVD ^{5Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đặc điểm ARVC trên CT: Thành tự do thất phải mỏng dẹt, xuất hiện các ổ tỷ trọng mỡ (-10 đến -100 HU) đan xen cơ tim, kèm phình khu trú (Aneurysm/Dyskinesia) ở tam giác dysplasia (mỏm, đường ra và vùng dưới van 3 lá) ^{5Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phì đại mỡ vách liên nhĩ (Lipomatous Hypertrophy of the Interatrial Septum - LHIS): Sự tích tụ mỡ lành tính không bao gồm vỏ bọc ở vách liên nhĩ, tỷ trọng mỡ (-30 đến -100 HU), có hình dáng quả tạ (Dumbbell shape) đặc trưng nhờ bảo tồn hoàn toàn hố bầu dục (Fossa ovalis) ^{5Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

C. Sẹo nhồi máu cơ tim & Đánh giá sống còn cơ tim (DE-CT)

• Hình thái nhồi máu cũ trên CT thường: Mỏng thành cơ tim (< 6 mm) khu trú theo vùng cấp máu của động mạch vành , đi kèm thâm nhiễm mỡ dưới nội mạc (Subendocardial fat metaplasia) hoặc vôi hóa thành thất ^{1Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hình thái trên CT muộn (DE-CT):
  • Tổn thương thiếu máu cục bộ (Ischemic): Vùng tăng tỷ trọng muộn (LIE) bắt đầu từ lớp dưới nội mạc (Subendocardial) và có thể lan ra xuyên thành (Transmural) phù hợp với vùng chi phối của động mạch vành bị tắc ^{9Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Tổn thương không do thiếu máu (Non-ischemic): LIE nằm ở giữa cơ tim (Mid-myocardial) hoặc dưới màng ngoài tim (Subepicardial), không tuân theo phân bố động mạch vành (thường gặp trong viêm cơ tim, amyloidosis, bệnh sarcoid) ^{9Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Bệnh lý màng ngoài tim: Tràn dịch, Viêm co thắt, Vôi hóa và Túi thừa

• Tràn dịch màng ngoài tim (Pericardial Effusion):
  • Màng ngoài tim dày > 2 mm chứa dịch. Thể tích dịch bình thường từ 15–50 mL.
• Phân tích tỷ trọng HU để định hướng bản chất dịch ^{4Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:
• Dịch thanh huyết (Serous): Tỷ trọng dạng nước (< 10–20 HU).
• Dịch xuất tiết / Mủ / Máu (Exudate / Purulent / Hemopericardium): Tỷ trọng cao (> 20–60 HU) ^{8Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: Tràn dịch tăng sáng viền (CT · Axial (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Purulent pericarditis (Viêm màng tim mủ)

• Tràn dịch ác tính (Malignant): Dịch tỷ trọng không đồng nhất, kèm nốt màng ngoài tim bắt thuốc ^{8Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Dấu hiệu Chèn ép tim cấp (Cardiac Tamponade) trên CT: Dẹt/xẹp tâm thất phải và tâm nhĩ phải trong thì tâm trương, giãn tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và tĩnh mạch gan kèm trào ngược thuốc cản quang, lệch vách liên thất sang trái ^{1Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Viêm màng ngoài tim co thắt (Constrictive Pericarditis):
  • Đặc điểm then chốt: Thành màng ngoài tim dày > 4 mm (thường từ 5–20 mm) lan tỏa hoặc khu trú ^{1Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Vôi hóa màng ngoài tim (Pericardial Calcification): Gặp trong ≈ 50% trường hợp viêm co thắt mạn tính, tạo thành dải vôi hóa ôm lấy tim ^{1Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: Tràn dịch (Ultrasound · Apical long axis) - Ca lâm sàng: Purulent pericarditis (Viêm màng tim mủ)

• Dấu hiệu động học (Septal Bounce): Vách liên thất nhún/dao động nghịch thường về phía thất trái ở đầu thì tâm trương do sự cản trở nở rộng thất trái bởi màng ngoài tim xơ cứng ^{3Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Giãn tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan và nhĩ phải ^{3Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Túi thừa màng ngoài tim (Pericardial Diverticulum) & Nang màng ngoài tim (Pericardial Cyst):
  • Tổn thương lành tính chứa dịch màng ngoài tim, thành rất mỏng, không bắt thuốc cản quang, tỷ trọng dịch từ 0–20 HU ^{4Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Vị trí điển hình nhất là góc tâm hoành bên phải (Right cardiophrenic angle). Túi thừa thông trực tiếp với khoang màng ngoài tim, trong khi nang bị bít hoàn toàn.

Bảng 1: Phân biệt các đặc điểm bệnh lý cơ tim trên CT mạch vành và CT muộn (DE-CT)

Bảng 2: Phân biệt các tổn thương dạng khối và dày màng ngoài tim trên CT

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Nhiễu ảnh do chuyển động tim (Motion Artifacts):
   • Cạm bẫy: Nhịp tim nhanh (>65 nhịp/phút) hoặc rối loạn nhịp làm nhòe bờ cơ tim, giả dày thành thất hoặc giả vách liên thất bị rách/khuyết.
   • Khắc phục: Dùng thuốc chẹn beta (Beta-blockers) hạ nhịp tim < 60 nhịp/phút; sử dụng kỹ thuật Multisector Reconstruction hoặc tái tạo ở các thì tâm thu (35–45%) ^{2Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Nhiễu ảnh do dòng chảy cản quang không đồng nhất (Pseudo-thrombus / Mixing Artifact):
   • Cạm bẫy: Máu chứa thuốc cản quang trộn không đều với máu không cản quang ở tiểu nhĩ trái (LAA) hoặc đỉnh thất trái, dễ chẩn đoán nhầm thành huyết khối trong tim (Intracardiac Thrombus) ^{5Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Khắc phục: Thực hiện chuỗi quét muộn (Delayed scan / 60-second delay). Nếu là nhiễu dòng chảy, thuốc cản quang sẽ hòa trộn đều; nếu là huyết khối thật sự, tổn thương vẫn giữ nguyên vùng giảm tỷ trọng không bắt thuốc ^{5Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Hiện tượng Blooming Artifact từ Vôi hóa nặng:
   • Cạm bẫy: Các mảng vôi hóa lớn ở màng ngoài tim hoặc vòng van làm quá phóng đại kích thước thật, che lấp ranh giới cơ tim ^{7Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Khắc phục: Tái tạo với thuật toán dựng hình xương (Bone kernel/Sharp kernel) hoặc sử dụng CT hai mức năng lượng (Dual-Energy CT) để triệt vôi ^{7Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Asymmetric hypertrophic cardiomyopathy (Bệnh cơ tim phì đại không đối xứng)Case Lâm Sàng

Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (Cardiomyopathy phải sinh nhịp)Case Lâm Sàng

Septal bounce (Hiện tượng vách liên thất dao động)Case Lâm Sàng

Myocardial infarction (Nhồi máu cơ tim)Case Lâm Sàng

Purulent pericarditis (Viêm màng tim mủ)Case Lâm Sàng

Myocardial scarring (Sẹo cơ tim)Case Lâm Sàng

Left ventricular aneurysm with intracardiac thrombus (Phình thất trái kèm huyết khối trong tim)Case Lâm Sàng

Điểm mấu chốt kỹ thuật

1. Chuẩn hóa mặt cắt: Luôn luôn tái tạo hình ảnh theo các mặt cắt tim chuẩn (4 buồng, 2 buồng, trục ngắn) để đo đạc chính xác độ dày cơ tim và kích thước các buồng tim, tránh đo chéo trên mặt cắt cắt ngang gốc (Axial) gây sai lệch chỉ số.
2. Tiêu chuẩn độ dày màng ngoài tim: Bề dày màng ngoài tim bình thường < 2 mm; khi độ dày > 4 mm trên CT kèm vôi hóa và các dấu hiệu cản trở đổ đầy (giãn TNC/TND, Septal bounce), gợi ý mạnh mẽ viêm màng ngoài tim co thắt ^{1Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Phân biệt ngấm thuốc muộn cơ tim (DE-CT): Vùng tăng tỷ trọng muộn (LIE) dưới nội mạc/xuyên thành là đặc trưng của nhồi máu cơ tim cũ (Ischemic) ^{9Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}; trong khi LIE ở giữa cơ tim hoặc dưới màng ngoài tim là biểu hiện của bệnh cơ tim không do thiếu máu (Non-ischemic) ^{9Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Tránh bẫy huyết khối tiểu nhĩ: Luôn chụp thì muộn (sau 60 giây) đối với các vùng khuyết thuốc ở tiểu nhĩ trái hoặc mỏm thất để phân biệt chắc chắn giữa dòng chảy cuộn (Mixing artifact) và huyết khối thực sự ^{5Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo