Bài 5: Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi trên X-quang và CT ngực

Tại sao bài này quan trọng?

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

Huyết động học và Cơ chế hình thành dấu hiệu

1. Giãn hệ động mạch phổi trung tâm (Central Pulmonary Artery Dilation): Thân động mạch phổi chính (Main Pulmonary Artery - MPA), động mạch phổi phải và trái phồng to do lực căng thành mạch tăng mạn tính ^{3Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Cắt cụt mạch máu ngoại vi (Peripheral Vascular Pruning): Do hiện tượng xơ hóa, tái cấu trúc và co thắt các tiểu động mạch ngoại vi, mạch máu vùng rìa nhu mô phổi giảm đường kính đột ngột hoặc mất biến mất hình ảnh phân nhánh bình thường ^{4Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Recognizing Adult Heart Disease Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Quy trình kỹ thuật và Protocol tạo ảnh tối ưu

• X-quang ngực quy ước: Cần thực hiện ở tư thế thẳng đứng sau-trước (PA) và nghiêng trái (Lateral) để đánh giá toàn diện bờ tim, khoảng sáng sau xương ức và đậm độ rốn phổi ^{3Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• CT ngực / CT Angiography (CTPA):
  • Chuẩn bị: Sử dụng máy CT đa dãy (≥ 64 dãy). Đặt đường truyền tĩnh mạch kim lớn (18–20G) ở tĩnh mạch tay phải để hạn chế nhiễu ảnh trôi qua tĩnh mạch cánh tay đầu trái.
  • Liều thuốc tương phản: 40–50 mL thuốc tương phản chứa Iodine nồng độ cao (350–400 mgI/mL), theo sau bởi 30–40 mL nước muối sinh lý với tốc độ tiêm 4.0–5.0 mL/s.
  • Định thì tiêm (Bolus Tracking): Đặt ROI tại thân động mạch phổi chính, ngưỡng kích hoạt 100–120 HU.
  • Hướng quét & Nín thở: Quét từ đáy phổi lên đỉnh phổi (hoặc ngược lại) trong một lần nín thở sâu ở thì hít vào vừa phải. Bệnh nhân tuyệt đối không thực hiện nghiệm pháp Valsalva (hít sâu gồng bụng) nhằm tránh tình trạng máu không ngấm thuốc từ tĩnh mạch chủ dưới đi vào nhĩ phải làm pha loãng thuốc tương phản trong ĐM phổi ^{4Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

1. Dấu hiệu hình ảnh trên X-quang ngực quy ước

• Dấu hiệu phồng động mạch phổi (Fleischner sign): Thân động mạch phổi chính phồng to tạo nên một cung lồi bất thường ngay bên dưới cung động mạch chủ trên bờ trái tim (trên phim PA) ^{2Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Đường kính động mạch phổi xuống bên phải (Right Interlobar Pulmonary Artery) đo ở vị trí bờ ngoài phế quản gốc phải bình thường < 16 mm ở nam và < 15 mm ở nữ; khi > 16 mm là dấu hiệu gợi ý mạnh PH.

Hình 1: động mạch phổi chính giãn (X-ray) - Ca lâm sàng: Patent ductus arteriosus

• Dấu hiệu hội tụ rốn phổi (Hilum convergence sign): Giúp phân biệt bóng mờ vùng rốn phổi phồng to do động mạch phổi giãn với một khối u trung thất/rốn phổi ^{3Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Nếu các nhánh động mạch phổi ngoại vi hội tụ trực tiếp về phía bóng mờ đó, đó chính là động mạch phổi giãn chứ không phải khối u trung thất ^{3Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hiện tượng cắt cụt mạch máu ngoại vi (Peripheral Vascular Pruning): Sự tương phản rõ rệt giữa các nhánh động mạch phổi trung tâm to rộng và nhu mô phổi ngoại vi nghèo mạch máu, phế trường sáng hơn bình thường do giảm thể tích tuần hoàn ^{4Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Recognizing Adult Heart Disease Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Vôi hóa thành động mạch phổi (Pulmonary Artery Wall Calcification): Hình ảnh vôi hóa dạng viền cung mỏng nằm trên thành thân động mạch phổi hoặc các nhánh rốn phổi lớn. Đây là dấu hiệu đặc hiệu tuyệt đối (pathognomonic) cho tăng áp động mạch phổi mạn tính mức độ nặng, thường gặp nhất trong các luồng thông bẩm sinh kéo dài dẫn đến hội chứng Eisenmenger ^{7Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: tăng huyết áp phổi do thuyên tắc mạn (OT)

• Dấu hiệu phì đại và quá tải thất phải: Mỏm tim bị hếch/nâng cao lên khỏi cơ hoành trên phim PA (apex elevation) do thất phải phì đại, kết hợp với hiện tượng lấp đầy/mất khoảng sáng sau xương ức (retrosternal clear space obliteration) trên phim nghiêng.

2. Dấu hiệu hình ảnh trên CT ngực / CTPA

• Đường kính thân động mạch phổi (MPA Diameter): Đo trên lát cắt cắt ngang (axial view) tại vị trí thân ĐM phổi vuông góc với trục dài của nó, ngay trước điểm chia đôi ^{7Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: Phù phổi cấp trên CT (X-ray)

• Tiêu chuẩn: Đường kính MPA ≥ 29 mm có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán tăng áp phổi ^{7Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tỷ lệ MPA / Đường kính ĐM chủ lên (Ascending Aorta - AA) tại cùng lát cắt: Tỷ lệ MPA/AA > 1.0 (ở người dưới 50 tuổi) gợi ý PH có độ đặc hiệu rất cao ^{7Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tỷ lệ đường kính thất phải / thất trái (RV/LV Ratio): Đo đường kính tối đa lòng thất phải và thất trái trên lát cắt 4 buồng cắt ngang (axial 4-chamber reconstruction) vuông góc vách liên thất.
  • Bình thường RV/LV < 1.0. Tỷ lệ RV/LV > 1.0 biểu thị thất phải giãn, quá tải thể tích/áp lực. Khi RV/LV > 1.5 gợi ý nguy cơ biến cố tim mạch cấp nặng hoặc suy thất phải cấp.
• Biến dạng Vách liên thất (Interventricular Septal Flattening / Bowing): Bình thường vách liên thất cong lồi về phía thất phải. Trong tăng áp phổi nặng, áp lực tâm thu thất phải vượt quá thất trái làm vách liên thất bị dẹt phẳng (flattening) hoặc phồng cong nghịch thường về phía thất trái (bowing toward LV) ^{4Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tưới máu dạng khảm (Mosaic Perfusion / Mosaic Attenuation): Vùng nhu mô phổi có đậm độ không đồng nhất, gồm các vùng giảm đậm độ (do giảm tưới máu mạch máu hẹp/tắc) xen kẽ các vùng tăng đậm độ (được bù trừ tưới máu) ^{4Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Phân biệt với bệnh lý đường thở bằng cách quan sát đường kính mạch máu bên trong vùng giảm đậm độ nhỏ hơn hẳn mạch máu vùng tăng đậm độ ^{4Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 4: chất dịch màng phổi (CT) - Ca lâm sàng: Cardiogenic pulmonary oedema (Phù phổi do tim)

• Nốt mờ trung tâm tiểu thùy dạng kính mờ (Centrilobular Ground-glass Nodules): Đại diện cho u hạt cholesterol (cholesterol granulomas) do hiện tượng xuất huyết vi mạch mạn tính tái diễn hoặc tổn thương dạng đám rối (plexiform lesions) trong tăng áp động mạch phổi nguyên phát / PCH ^{7Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Trào ngược thuốc tương phản vào Tĩnh mạch chủ dưới và Tĩnh mạch gan (Contrast Reflux): Xuất hiện thuốc tương phản nồng độ cao trào ngược từ nhĩ phải xuống IVC và các tĩnh mạch gan ở thì động mạch phổi, biểu hiện hở van 3 lá nặng và tăng áp lực nhĩ phải.

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Giãn thân động mạch phổi không do Tăng áp phổi (Post-stenotic Dilation):
   • Cạm bẫy: Hẹp van động mạch phổi bẩm sinh (Pulmonic Stenosis) tạo dòng dòng phụt tốc độ cao (stenotic jet) gây giãn sau hẹp thân ĐM phổi và ĐM phổi trái ^{3Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Recognizing Adult Heart Disease Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Điều này làm phồng MPA rất to trên X-quang và CT, dễ chẩn đoán nhầm là tăng áp phổi ^{3Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Khắc phục: Quan sát kỹ ĐM phổi phải thường có kích thước hoàn toàn bình thường ^{8Recognizing Adult Heart Disease Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, van ĐM phổi dính/dày và không có dấu hiệu giãn thất phải hay cắt cụt mạch máu ngoại vi.
2. Âm tính giả ở Bệnh nhân trẻ tuổi hoặc Tăng áp phổi giai đoạn sớm:
   • Cạm bẫy: Mặc dù áp lực ĐM phổi đã tăng (mPAP > 25 mmHg), thân ĐM phổi chính vẫn có thể giữ đường kính < 29 mm ở người trẻ tuổi có độ đàn hồi mạch máu tốt ^{7Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Khắc phục: Phải luôn kết hợp đánh giá chỉ số RV/LV, độ dẹt vách liên thất và trào ngược tĩnh mạch gan ^{4Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Nhiễu ảnh cử động tim và hô hấp (Motion Artifacts):
   • Cạm bẫy: Nhịp tim nhanh hoặc nín thở không tốt gây mờ vùng ĐM phổi thùy dưới trái, tạo giả hình ảnh huyết khối nhỏ tắc mạch ^{4Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Khắc phục: Sử dụng kỹ thuật ECG-gating khi chụp CT tim mạch/CTPA và tái tạo lát cắt mỏng (0.625–1.25 mm).
4. Nhiễu do nghiệm pháp Valsalva khi tiêm thuốc (Transient Contrast Bolus Disruption):
   • Cạm bẫy: Bệnh nhân hít sâu và gồng ép bụng khiến áp lực lồng ngực tăng cao, chặn máu ngấm thuốc từ IVC; sau đó khi nhả gồng, một lượng máu lớn không ngấm thuốc từ IVC dội về tim phải làm loãng thuốc tương phản trong ĐM phổi, gây giả thiếu sót làm đầy ^{4Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Khắc phục: Hướng dẫn bệnh nhân hít vào nhẹ nhàng và nín thở thả lỏng trước khi phát tia ^{4Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

• Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (tăng huyết áp phổi do thuyên tắc mạn)Case Lâm Sàng
  • Phân tích hình ảnh: Trường hợp tăng áp phổi do thuyên tắc mạn tính (CTEPH - WHO Group 4). Hình ảnh siêu âm và CT ngực thể hiện rõ buồng thất phải giãn lớn, vách liên thất bị dẹt phẳng, kèm dịch màng ngoài tim. Trên phim X-quang ngực quan sát thấy vùng nhu mô phổi giảm tưới máu (thiếu máu tĩnh mạch/động mạch ngoại vi) kết hợp với các dải huyết khối bám thành xơ hóa trên CTPA.
• Patent ductus arteriosusCase Lâm Sàng
  • Phân tích hình ảnh: Bệnh nhân còn ống động mạch (PDA) kích thước lớn biến chứng hội chứng Eisenmenger. Hình ảnh CTPA ghi nhận giãn khổng lồ thân động mạch phổi chính và hai nhánh ĐM phổi phải/trái kèm mảng vôi hóa viền dày trên thành ĐM phổi. Thất phải phì đại nặng do quá tải áp lực luồng thông đảo ngược (Right-to-Left shunt).
• Acute pulmonary edema (Phù phổi cấp trên CT)Case Lâm Sàng
  • Phân tích hình ảnh: Phù phổi cấp phát sinh trên nền tăng áp động mạch phổi nguyên phát chưa chẩn đoán. CT ngực cho thấy giãn to thân động mạch phổi chính, thất phải giãn làm dẹt vách liên thất, kết hợp với thâm nhiễm mờ phế nang dạng cánh dơi quanh rốn phổi và dày nhẵn vách liên tiểu thùy (đường Kerley B).
• Secundum atrial septal defectCase Lâm Sàng
  • Phân tích hình ảnh: Thông liên nhĩ lỗ thứ phát chẩn đoán muộn gây luồng thông Trái-sang-Phải lớn (Qp:Qs ~2). Quá tải thể tích kéo dài dẫn đến giãn động mạch phổi chính, giãn buồng thất phải và di động vách liên thất nghịch thường.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

1. Tiêu chuẩn kích thước ĐM phổi: Thân động mạch phổi chính (MPA) ≥ 29 mm hoặc tỷ lệ MPA/AA > 1.0 trên CT là dấu hiệu gợi ý Tăng áp động mạch phổi có độ đặc hiệu cao ^{7Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Vôi hóa thành ĐM phổi là dấu hiệu pathognomonic: Mảng vôi hóa trên thành MPA và các nhánh rốn phổi khẳng định tình trạng tăng áp phổi mạn tính mức độ nặng, thường do biến chứng shunt tim bẩm sinh lâu ngày (hội chứng Eisenmenger) ^{7Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Đánh giá gánh nặng thất phải: Tỷ lệ đường kính RV/LV > 1.0 trên lát cắt 4 buồng cắt ngang và vách liên thất dẹt/phồng về phía thất trái phản ánh quá tải áp lực và suy chức năng thất phải ^{4Thoracic Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Phân biệt cạm bẫy hẹp van ĐM phổi: Hẹp van ĐM phổi gây phồng ưu thế ĐM phổi trái do luồng phụt lệch tâm, trong khi ĐM phổi phải có kích thước bình thường và mạch máu ngoại vi không bị cắt cụt ^{8Recognizing Adult Heart Disease Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo