Tại sao bài này quan trọng?
Xuất huyết dưới nhện do chấn thương (Traumatic Subarachnoid Hemorrhage - tSAH) là một trong những dạng tổn thương nội sọ thường gặp nhất trong cấp cứu thần kinh, hiện diện ở khoảng 25% các trường hợp chấn thương sọ não kín ở trẻ em Pediatric Neuroimaging - BarkovichPediatric Radiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn và lên tới 30-60% các ca chấn thương sọ não từ trung bình đến nặng ở người lớn. Việc nhận diện chính xác tSAH trên phim chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc (NECT) không chỉ giúp đánh giá mức độ nặng của lực sang chấn mà còn là yếu tố tiên quyết để phát hiện sớm các biến chứng đe dọa tính mạng như co thắt mạch máu não do chấn thương (Post-traumatic cerebral vasospasm) và não úng thủy cấp (Acute hydrocephalus) Diagnostic Imaging: Brain - OsbornDiagnostic Imaging Brain E-BookNhấn để xem trong bảng nguồn. Hơn nữa, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phải có năng lực phân định sắc bén giữa xuất huyết do chấn thương đơn thuần với xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch tự phát (Aneurysmal SAH - aSAH) dẫn đến té ngã, hoặc hiện tượng giả xuất huyết dưới nhện (Pseudo-SAH) trong bối cảnh phù não thiếu oxy toàn thể Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)
1. Cơ chế tổn thương vi mạch và khoang màng não
Khoang dưới nhện (Subarachnoid space) nằm giữa màng nhện (Arachnoid mater) và màng mềm (Pia mater), là nơi lưu thông của dịch não tủy (Cerebrospinal fluid - CSF) và chứa các mạch máu bề mặt vỏ não. Khi có lực gia tốc - giảm tốc hoặc lực xoắn vặn (rotational/acceleration-deceleration forces), não bộ bị trượt và dịch chuyển tương đối so với vòm sọ Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
-
Rách các mạch máu màng mềm - màng nhện (Pial/Arachnoid leptomeningeal vessels): Lực căng xé làm đứt các nhánh vi mạch nhỏ hoặc tĩnh mạch cầu bắc ngang qua khoang dưới nhện Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Neuroimaging - BarkovichPediatric Radiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Tràn máu từ ổ dập não vỏ não (Cortical contusions): Ổ dập vỡ nhu mô vỏ não giải phóng máu trực tiếp qua màng mềm vào các rãnh cuộn não lân cận Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Trào ngược từ não thất hoặc tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI): Tổn thương rách tĩnh mạch dưới nội mô (Subependymal veins) gây xuất huyết não thất có thể trào qua các lỗ Luschka và Magendie vào khoang dưới nhện vùng hố sau và bể nền Pediatric Neuroimaging - BarkovichPediatric Radiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
2. Động học dòng máu và phản ứng sinh hóa trong dịch não tủy
Khác với khối máu tụ trong nhu mô não hoặc khoang ngoài màng cứng, máu chảy vào khoang dưới nhện bị dịch não tủy pha loãng liên tục Core Radiology: Neuroradiology - MandellNeuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Dịch não tủy chứa các yếu tố kháng đông tự nhiên và thiếu các chất nền tạo sợi (anti-fibrogenic elements), ức chế quá trình hình thành cục máu đông đông đặc Core Radiology: Neuroradiology - MandellNeuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Máu trong tSAH thể nhẹ thường bị cuốn theo dòng tuần hoàn dịch não tủy, tiêu biến nhanh chóng trong vòng 24-48 giờ và có xu hướng dịch chuyển dần lên phía vòm sọ (vertex) trên các phim chụp kiểm tra nối tiếp Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Core Radiology: Neuroradiology - MandellNeuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
3. Co thắt mạch não và thiếu máu cục bộ sau chấn thương
Sự hiện diện của hồng cầu thoái hóa và hemoglobin tự do trong khoang dưới nhện kích hoạt phản ứng viêm vô khuẩn, giải phóng các chất co mạch mạnh (như Endothelin-1, Thromboxane A2) và làm giảm nồng độ Nitric Oxide (NO) nội mạc Diagnostic Imaging: Brain - OsbornDiagnostic Imaging Brain E-BookNhấn để xem trong bảng nguồn:
-
Thời điểm khởi phát: Co thắt mạch sau tSAH thường xuất hiện sớm hơn so với vỡ phình mạch tự phát Diagnostic Imaging: Brain - OsbornDiagnostic Imaging Brain E-BookNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Đỉnh điểm diễn tiến: Co thắt mạch đạt đỉnh vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau chấn thương và nguy cơ thiếu máu não vẫn duy trì kéo dài tới 2 tuần Diagnostic Imaging: Brain - OsbornDiagnostic Imaging Brain E-BookNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Nguy cơ co thắt mạch tăng cao rõ rệt khi tSAH phối hợp với tụ máu dưới màng cứng (SDH), dập não hoặc xuất huyết trong não thất Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)
1. Cắt lớp vi tính không tiêm thuốc (NECT) - Phương tiện chẩn đoán hàng đầu
A. Đậm độ và dấu hiệu kinh điển
-
Tăng tỷ trọng tự nhiên: Máu cấp tính trong khoang dưới nhện biểu hiện là dải tăng tỷ trọng dạng đường (Linear hyperattenuation) len lỏi trong các rãnh cuộn não (Sulci), khe liên bán cầu (Interhemispheric fissure), khe Sylvius (Sylvian fissure), lều tiểu não hoặc các bể dịch não tủy Core Radiology: Neuroradiology - MandellNeuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Neuroimaging - BarkovichPediatric Radiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Osborn's Brain 2nd EditionOsborn BrainNhấn để xem trong bảng nguồn. Đậm độ đo được thường dao động từ 50 đến 70 HU Core Radiology: Neuroradiology - MandellNeuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Phân bố giải phẫu đặc trưng: Trong tSAH, máu thường phân bố ở mặt lồi bán cầu đại não (Convexity sulci) nằm ngay bên dưới vị trí va đập trực tiếp (Coup) hoặc đối bên va đập (Contrecoup), và dọc theo khe Sylvius Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Osborn's Brain 2nd EditionOsborn BrainNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Dấu hiệu bể gian cuống (Interpeduncular cistern sign): Máu tăng tỷ trọng đơn độc lắng đọng tại bể gian cuống có thể là dấu hiệu hình ảnh duy nhất phát hiện được của một tSAH mức độ kín đáo Diagnostic Imaging: Brain - OsbornDiagnostic Imaging Brain E-BookNhấn để xem trong bảng nguồn, Osborn's Brain 2nd EditionOsborn BrainNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Độ nhạy chẩn đoán theo thời gian: NECT thực hiện trong 48 giờ đầu sau chấn thương đạt độ nhạy chẩn đoán lên tới xấp xỉ 95% Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Độ nhạy này suy giảm nhanh chóng xuống còn khoảng 50% vào ngày thứ 5 do quá trình pha loãng và tái hấp thu máu qua các hạt màng nhện Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
B. Cài đặt cửa sổ hiển thị (Window Settings)
Để tránh bỏ sót các dải máu mỏng dưới nhện bị che lấp bởi xảo ảnh xương vòm sọ hoặc lẫn vào vỏ não:
-
Cửa sổ não tiêu chuẩn (Brain Window): Chiều rộng cửa sổ (Window Width - WW) 70-80 HU, mức cửa sổ (Window Level - WL) 30-40 HU.
-
Cửa sổ hẹp / Cửa sổ đột quỵ (Stroke Window): WW 30-40 HU, WL 30-35 HU. Cửa sổ này tăng tối đa độ tương phản giữa dải máu tăng đậm độ (50-70 HU) và vỏ não lân cận (35-40 HU), rất hữu hiệu ở vùng rãnh đỉnh (Vertex sulci).
-
Cửa sổ dưới màng cứng (Subdural Window): WW 130-300 HU, WL 50-100 HU để phân định máu rãnh cuộn não với bản xương trong vòm sọ.
2. Cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) - Khi nào cần chỉ định khẩn cấp?
Chụp CTA đa dãy có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch từ quai động mạch chủ lên đỉnh sọ là bắt buộc khi xuất hiện các tiêu chí nghi ngờ nguyên nhân mạch máu hoặc tổn thương mạch do chấn thương kín (Blunt Cerebrovascular Injury - BCVI) Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Neuroimaging - BarkovichPediatric Radiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
-
Phân bố máu không tương thích cơ chế chấn thương: Máu tập trung dày đặc ưu thế tại bể trên yên (Suprasellar cistern), bể trước cầu não (Prepontine cistern), hoặc trung tâm đa giác Willis mà không có tổn thương dập não hay vỡ xương sọ tương ứng Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Đây là dấu hiệu nghi ngờ vỡ phình động mạch gây đột quỵ khiến bệnh nhân ngã chấn thương sọ não (Nghịch lý "con gà và quả trứng" - Chicken and egg dilemma) Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
SAH lượng lớn lan tỏa đơn độc: Không kèm theo dập não, nứt sọ hoặc tụ máu ngoài trục Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Neuroimaging - BarkovichPediatric Radiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Nghi ngờ bóc tách động mạch hoặc phình mạch giả chấn thương: Đường gãy xương đi qua ống động mạch cảnh (Carotid canal), lỗ mỏm ngang đốt sống cổ (Foramen transversarium), hoặc dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú không giải thích được bằng tổn thương nhu mô trên NECT.
Đang tải sơ đồ logic...
3. Cộng hưởng từ sọ não (MRI)
Cộng hưởng từ có độ nhạy vượt trội so với CT trong các trường hợp tSAH đến muộn (bán cấp/mạn tính) hoặc tSAH lượng cực ít Pediatric Neuroimaging - BarkovichPediatric Radiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Osborn's Brain 2nd EditionOsborn BrainNhấn để xem trong bảng nguồn:
-
FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery): Là chuỗi xung nhạy nhất đối với SAH Osborn's Brain 2nd EditionOsborn BrainNhấn để xem trong bảng nguồn. Khi có máu và protein trong khoang dưới nhện, thời gian T1 của dịch não tủy bị rút ngắn, làm mất hoàn toàn khả năng triệt tiêu tín hiệu dịch, dẫn đến hình ảnh tăng tín hiệu sáng rực (Hyperintense sulcal fluid) trong các rãnh cuộn não Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Core Radiology: Neuroradiology - MandellNeuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Osborn's Brain 2nd EditionOsborn BrainNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
T2 GRE và SWI (Susceptibility-Weighted Imaging):* Nhạy cảm tuyệt đối với hiệu ứng bất đồng nhất từ trường gây ra bởi Deoxyhemoglobin, Methemoglobin nội bào và Hemosiderin, biểu hiện bằng hiện tượng nở rộng mất tín hiệu (Blooming artifact / Hypointensity) viền theo các rãnh vỏ não Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Neuroimaging - BarkovichPediatric Radiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Osborn's Brain 2nd EditionOsborn BrainNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Chuỗi xung T1W và T2W thông thường: Do sự pha loãng nồng độ oxy cao trong dịch não tủy ngăn cản tạo cục máu đông cô đặc, SAH cấp tính chỉ biểu hiện tăng nhẹ tín hiệu rất kín đáo trên T1W và có thể đồng/tăng tín hiệu trên T2W, dễ bị bỏ sót nếu không có xung FLAIR/SWI Core Radiology: Neuroradiology - MandellNeuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Neuroimaging - BarkovichPediatric Radiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)
1. Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch (Aneurysmal SAH - aSAH)
-
Hình thái phân bố: aSAH tập trung chủ yếu ở các bể nền quanh đa giác Willis (90% phình mạch túi nằm ở đa giác Willis), đặc biệt là bể trên yên, khe liên bán cầu trước (vỡ phình ACoA) hoặc khe Sylvius đoạn gần (vỡ phình MCA) Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Ngược lại, tSAH tập trung ở các rãnh bề mặt lồi bán cầu não hoặc rải rác khe Sylvius nông và thường đi kèm tụ máu dưới màng cứng mỏng hoặc dập não Diagnostic Imaging: Brain - OsbornDiagnostic Imaging Brain E-BookNhấn để xem trong bảng nguồn, Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Osborn's Brain 2nd EditionOsborn BrainNhấn để xem trong bảng nguồn.
2. Giả xuất huyết dưới nhện (Pseudo-Subarachnoid Hemorrhage)
-
Bệnh sinh: Gặp ở bệnh nhân phù não lan tỏa nặng nề sau ngừng tuần hoàn - hô hấp (HIE), chấn thương thiếu oxy toàn thể, hoặc tụt kẹt não Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Khi nhu mô não bị phù lan tỏa làm giảm tỷ trọng trầm trọng (giá trị đậm độ tụt xuống 20-25 HU), các rãnh cuộn não bị xẹp và các tĩnh mạch màng mềm bị ứ máu giãn rộng sẽ tạo cảm giác tăng đậm độ tương đối giả tạo trên mắt người đọc Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Phân biệt: Đo giá trị HU thực tế tại các rãnh não trong Pseudo-SAH chỉ đạt 28-38 HU (không bao giờ đạt mức >50 HU của máu tươi), kèm theo dấu hiệu mất phân biệt chất xám - chất trắng toàn bộ và xóa mờ toàn bộ các bể đáy.
3. Xuất huyết dưới nhện vùng lồi tự phát (Convexity SAH - cSAH)
- Thường do Bệnh lý mạch máu dạng tinh bột não (Cerebral Amyloid Angiopathy - CAA) ở người cao tuổi hoặc Hội chứng co mạch não có hồi phục (Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome - RCVS) ở người trẻ. CAA đặc trưng bởi cSAH kèm theo nhiều ổ vi xuất huyết (Microbleeds) rải rác tại vùng ranh giới chất xám - chất trắng trên chuỗi xung SWI. RCVS biểu hiện bằng cSAH rãnh trán/đỉnh kết hợp các đoạn co thắt mạch dạng chuỗi hạt (string-of-beads) trên CTA/MRA có khả năng phục hồi sau khi dùng thuốc chẹn kênh calci như Nimodipine.
4. Tụ máu dưới màng cứng mỏng (Thin Acute Subdural Hematoma)
- Tụ máu dưới màng cứng nằm trong khoang giữa màng cứng và màng nhện; máu trải dài phẳng, liên tục dọc theo vòm sọ, liềm đại não hoặc lều tiểu não, không bao giờ lách sâu vào các rãnh cuộn não như tSAH Diagnostic Imaging: Brain - OsbornDiagnostic Imaging Brain E-BookNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Neuroimaging - BarkovichPediatric Radiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
| Bệnh lý | Đặc điểm phân bố CT | Đậm độ / Tín hiệu MRI đặc trưng | Dấu hiệu lâm sàng & Hình ảnh đi kèm |
|---|---|---|---|
| Xuất huyết dưới nhện do chấn thương (tSAH) Diagnostic Imaging: Brain - OsbornDiagnostic Imaging Brain E-BookNhấn để xem trong bảng nguồn,Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn,Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn | Rãnh mặt lồi (Convexity sulci), rãnh đỉnh, khe Sylvius nông; bể gian cuống đơn độc | CT: 50-70 HU; FLAIR: Tăng tín hiệu rãnh não; SWI: Dải mất tín hiệu nở rộng | Thường đi kèm dập não vỏ não, tụ máu dưới màng cứng mỏng, gãy vòm sọ |
| Vỡ phình động mạch não (aSAH) Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn,Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn | Bể đáy trung tâm (Bể trên yên, trước cầu, quanh trung não), đa giác Willis | CT: Tăng đậm độ đậm đặc (>60 HU); CTA: Phát hiện túi phình động mạch vỡ | Đau đầu sét đánh dữ dội (Thunderclap headache), nguy cơ tái xuất huyết cao |
| Giả xuất huyết dưới nhện (Pseudo-SAH) Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn | Dải tăng đậm độ biểu kiến dọc rãnh não và lều tiểu não | CT: Đậm độ đo thực tế thấp (28-38 HU); MRI: Hạn chế khuếch tán toàn thể (DWI) | Hôn mê sau ngừng tim ngạt thở; mất phân biệt chất xám - chất trắng toàn bộ |
| Bệnh lý mạch amyloid não (CAA) | Xuất huyết dưới nhện mặt lồi (cSAH) 1-2 rãnh cuộn não | SWI: Rất nhiều ổ vi xuất huyết vùng vỏ - dưới vỏ; FLAIR: Tăng tín hiệu chất trắng | Người cao tuổi, suy giảm nhận thức, không có tiền sử chấn thương mạnh |
| Hội chứng co mạch não hồi phục (RCVS) | cSAH khu trú rãnh trán hoặc đỉnh | MRA/CTA: Co thắt mạch dạng "chuỗi hạt" đa ổ; đảo ngược sau truyền Nimodipine | Đau đầu sét đánh tái diễn, nữ giới trẻ tuổi, sau sinh hoặc dùng chất vận mạch |
Đang tải sơ đồ logic...
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
Ca lâm sàng 1: Ruptured ACoA Aneurysm - Giả chấn thương
Found-down với SAH trung tâm bể trên yên/khe liên bán cầu trước do vỡ phình ACoA:
Teaching point: Tập trung bể đáy không kèm dập não -> nghĩ vỡ phình nguyên phát gây ngã Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Technical: Đo HU 60-70, chỉ định CTA từ quai ĐM chủ lên đỉnh sọ, tránh bỏ sót túi phình.
Ca lâm sàng 2: RCVS với cSAH mặt lồi
Nữ trẻ đau đầu sét đánh, cSAH trán phải không vết chấn thương, CTA/MRA chuỗi hạt hồi phục với nimodipine:
Teaching point: cSAH đơn độc rãnh trán/đỉnh ở người trẻ không chấn thương -> nghĩ RCVS. Pitfall: Đừng gán nhầm tSAH nếu không có cơ chế va đập.
Ca lâm sàng 3: CAA với cSAH và vi xuất huyết thùy
Cao tuổi, SWI sọc hemosiderin dọc rãnh đỉnh do cSAH cũ + nhiều vi xuất huyết vỏ-dưới vỏ:
Differentiation: Tuổi cao, không chấn thương mạnh, gánh nặng microbleed -> CAA, không phải tSAH.
Ca lâm sàng 4: Hyperacute mỏng SDH - Bẫy tSAH
45 phút sau va đập, SDH tối cấp đẳng tỷ trọng vỏ não, mỏng, ôm vòm sọ:
Pearl: SDH bám liềm/lều, không lách sâu vào rãnh như tSAH.
Ca lâm sàng 5: Acute SDH với hiệu ứng khối
2 ngày sau va đập, SDH hình liềm lan sọ trái xuống thái dương:
Measure: Bề dày, di lệch đường giữa, tìm tSAH rãnh lân cận đi kèm.
Ca lâm sàng 6: High-velocity non-penetrating với SAH nhỏ
Súng bắn, mảnh xương/kim loại trong xương đỉnh trái, tụ máu dưới da và SAH nhỏ do sóng xung kích:
Window: Xem cửa sổ xương + mô mềm để bắt mảnh dị vật.
Ca lâm sàng 7: Subdural hygroma sau chấn thương
Tụ dịch CSF dưới màng cứng hai bên, tĩnh mạch cầu bắc ngang:
Distinction: Tỷ trọng CSF, không phải máu 50-70 HU.
Ca lâm sàng 8: ICA dissection sau chấn thương kín
Horner trái cấp, lòng ICA hẹp với liềm tăng đậm huyết khối thành hướng nền sọ:
Actionable: Gãy qua ống cảnh/lỗ mỏm ngang -> CTA sàng lọc BCVI.
Ca lâm sàng 9: Dense MCA với nhồi máu
Yếu nửa người trái, giảm đậm thùy đảo phải + MCA tăng đậm:
DDx: Đột quỵ thiếu máu có thể đồng thời với chấn thương; nhận diện sớm để triage tái tưới máu.
Ca lâm sàng 10: White cerebellum sign trong phù lan tỏa
Vàng da, phồng thóp, phù bán cầu lan tỏa giảm đậm toàn bộ, tiểu não trắng tương đối:
Pitfall: Phù 20-25 HU gây pseudo-SAH 28-38 HU; đo HU tránh gán nhầm.
Điểm mấu chốt lâm sàng (Clinical Pearls & Pitfalls)
-
Location rule: tSAH = rãnh mặt lồi/Sylvius nông; bể đáy trung tâm đậm đặc -> CTA tìm phình Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Problem Solving in Emergency Radiology - MirvisProblem Solving in Emergency Radiology (2014)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Bể gian cuống: Tăng đậm đơn độc có thể là dấu hiệu duy nhất tSAH kín đáo Diagnostic Imaging: Brain - OsbornDiagnostic Imaging Brain E-BookNhấn để xem trong bảng nguồn, Osborn's Brain 2nd EditionOsborn BrainNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Stroke window: WW 30-40 / WL 30-35 cho rãnh đỉnh tránh sót máu 50-70 HU.
-
Tiêu biến nhanh: tSAH rãnh đơn độc có thể tan hết sau 24-48h Neuroradiology: The Requisites 4th EditionNeuroradiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Core Radiology: Neuroradiology - MandellNeuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Nhấn để xem trong bảng nguồn; sau ngày 3 phải FLAIR/SWI Pediatric Neuroimaging - BarkovichPediatric Radiology The Requisites (2016)Nhấn để xem trong bảng nguồn, Osborn's Brain 2nd EditionOsborn BrainNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Co thắt sau chấn thương: Sớm hơn aSAH, đỉnh ngày 7-10 Diagnostic Imaging: Brain - OsbornDiagnostic Imaging Brain E-BookNhấn để xem trong bảng nguồn; theo dõi deficit mới, cân nhắc TCD/CTA.
BÁO CÁO CT SỌ NÃO CẤP CỨU – XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO CHẤN THƯƠNG (tSAH)
- Kỹ thuật & cửa sổ: NECT sọ não trục 5mm + tái tạo mỏng 1.25mm, cửa sổ não (WW 70-80/WL 30-40), đột quỵ (WW 30-40/WL 30-35), xương, ± CTA đầu-cổ nếu chỉ định
- Phân bố & HU: Rãnh mặt lồi / Sylvius nông / bể gian cuống, 50-70 HU (máu thật) vs 28-38 HU (giả SAH)
- Tổn thương kèm: Dập não vỏ não, SDH (dày mm), EDH, gãy vòm/nền sọ, IVH, phù não/thoát vị, não úng thủy
- CTA (nếu làm): Phình động mạch vỡ / bóc tách ĐM cảnh-đốt sống / co thắt mạch
- Loại trừ mimics: Pseudo-SAH (vỏ não 20-25 HU), CAA/RCVS
- Kết luận & khuyến nghị: tSAH khu trú/lan tỏa, tổn thương phối hợp theo ưu tiên khối, theo dõi/CT lại 24h/CTA/MRI FLAIR+SWI/TCD ngày 7-10/hội chẩn ngoại thần kinh
Mẫu báo cáo có cấu trúc
| Thành phần | Mô tả |
|---|---|
| Kỹ thuật | NECT sọ não trục 5mm + tái tạo mỏng 1.25mm, cửa sổ não/xương, ± CTA đầu-cổ nếu chỉ định |
| So sánh | Trước đó / không có |
| Phân bố | Rãnh mặt lồi / liên bán cầu / Sylvius / bể nền / gian cuống |
| Đậm độ (HU) | 50-70 (máu thật) vs 28-38 (giả SAH); cửa sổ não/đột quỵ/dưới màng cứng |
| Tổn thương kèm | Dập não, SDH (dày mm), EDH, gãy, IVH, phù/thoát vị, não úng thủy |
| CTA (nếu làm) | Phình/bóc tách/co thắt: có/không |
| Loại trừ mimics | Pseudo-SAH, CAA/RCVS |
| Kết luận | 1. tSAH khu trú/lan tỏa 2. Tổn thương phối hợp 3. Khuyến nghị |
Báo cáo có cấu trúc
| Mục | Nội dung |
|---|---|
| Kỹ thuật | NECT 5mm |
| Kết luận | tSAH |
Mẫu báo cáo
| Mục | Nội dung |
|---|---|
| Kỹ thuật | NECT 5mm |
| Kết luận | tSAH |
Bài tiếp theo
Sau khi nắm vững hình thái và phân bố tSAH, chúng ta sẽ tiến vào khoang dịch não tủy với Bài 6: Xuất huyết não thất sau chấn thương (Lesson 6: Post-Traumatic Intraventricular Hemorrhage), khảo sát cơ chế rách tĩnh mạch dưới nội mô, mức dịch-máu và nguy cơ tắc lưu thông dịch não tủy.
Bài giảng được biên soạn bởi Agent OpenCode (Nền tảng Điện quang VietRad).