Tiếng Việt ---

Bài 3: Từ vựng Fleischner 2024: kính mờ, lưới, tổ ong, nốt và khí phế quản đồ

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Sau bài học, học viên có thể:

Định nghĩa kính mờ (ground-glass opacity, GGO) và đông đặc (consolidation) theo bảng thuật ngữ Fleischner 2024, và phân biệt hai khái niệm bằng độ nhìn thấy của bó mạch–phế quản.
Phân biệt lưới (reticulation), tổ ong (honeycombing) và giãn phế quản co kéo (traction bronchiectasis) với các khoang chứa khí khác, áp dụng tiêu chí kích thước, thành và vị trí của bảng thuật ngữ.
Phân loại nốt phổi theo kích thước (micronodule so với nốt) và theo tỷ trọng (đặc, bán đặc, kính mờ), dùng đúng thuật ngữ trước khi đưa ra bất kỳ khuyến nghị xử trí nào.
Giải thích sự khác nhau giữa mosaic attenuation trên CT thì hít vào và bẫy khí (air trapping) trên CT thì thở ra, và xác định khi nào cần chụp thở ra để chứng minh bẫy khí.
Lập báo cáo HRCT có cấu trúc trong đó mỗi thuật ngữ tương ứng với một định nghĩa của bảng thuật ngữ, và mỗi định nghĩa được tiếp nối bằng mức độ tin cậy và chẩn đoán phân biệt.

1. Tại sao thuật ngữ là hành động lâm sàng đầu tiên

Bảng thuật ngữ của Hội Fleischner về chẩn đoán hình ảnh lồng ngực là ngôn ngữ mô tả chuẩn hóa của chẩn đoán hình ảnh lồng ngực, được cập nhật năm 2024 để theo kịp kiến thức mới về bệnh phổi kẽ (ILD), sàng lọc ung thư phổi và hình ảnh định lượng ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Một thuật ngữ như "kính mờ" không phải là chẩn đoán: đó là một quan sát có thể tái lập, phải được mô tả trước khi đưa ra bất kỳ phát biểu nguyên nhân nào. Khi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ghi "tổ ong" thay vì "khí phế thũng cạnh vách", bác sĩ lâm sàng có thể đi theo một hướng hoàn toàn khác: một hướng dẫn đến hội chẩn đa chuyên khoa vì nghi ngờ viêm phổi kẽ thông thường (UIP), hướng còn lại chỉ là theo dõi chức năng của khí phế thũng. Bảng thuật ngữ do đó bảo vệ giao tiếp: mỗi từ có một định nghĩa, mỗi định nghĩa gắn với một biểu hiện CT điển hình, và cùng một từ được mọi người đọc dùng theo cùng một cách ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ba hệ quả thực hành sau đây là quan trọng. Thứ nhất, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh mô tả pattern ưu thế, sự phân bố, sự hiện diện của xơ hóa, mức độ lan tỏa và mức độ tin cậy, thay vì nhảy thẳng đến chẩn đoán cuối cùng. Thứ hai, các thuật ngữ của bảng thuật ngữ được thiết kế để dùng trên CT lát mỏng, đúng kỹ thuật đã học ở Bài 1, vì lát dày tạo hiệu ứng thể tích một phần khiến kính mờ, lưới và micronodule không đáng tin cậy ^{Practical Imaging Interpretation in Patients Suspected of Having Idiopathic Pulmonary FibrosisRadiology: Cardiothoracic Imaging (PMID: 33778653; DOI: 10.1148/ryct.20…Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thứ ba, một số thuật ngữ bị khuyến cáo không dùng: "phổi tổ ong" như từ đồng nghĩa của UIP, hay "xơ hóa" như từ đồng nghĩa của tổ ong, đều là nguồn gây mơ hồ. Người đọc dùng từ vựng của bảng thuật ngữ một cách kỷ luật sẽ tạo ra các báo cáo có giá trị xuyên thời gian và xuyên cơ sở ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Kính mờ (Ground-Glass Opacity, GGO)

2.1. Định nghĩa

Hình 1: CT ngực cửa sổ nhu mô phổi [Axial (lung window)] - Chú giải: Mũi tên chỉ vùng kính mờ (ground-glass opacity) dạng khảm kèm lưới mịn, phù hợp viêm phổi tăng cảm xơ hóa.

Kính mờ là một vùng tăng tỷ trọng dạng mờ trong phổi, trong đó thành phế quản và bờ mạch máu vẫn còn nhìn thấy ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Quan sát phân biệt then chốt là độ nhìn thấy của các cấu trúc bên dưới: trong kính mờ, mạch máu và thành đường thở vẫn có thể truy theo xuyên qua vùng mờ; trong đông đặc, chúng bị che khuất. Kính mờ do đó là một hiện tượng tỷ trọng, không phải một bệnh cụ thể, và có thể do lấp đầy một phần khoang khí, dày mô kẽ, hoặc tăng thể tích máu mao mạch, đơn độc hay phối hợp ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2.2. Nguyên nhân và kiểu hình thường gặp

Các nguyên nhân thường gặp nhất của kính mờ là cấp tính và mạn tính. Nguyên nhân cấp tính gồm phù phổi, viêm phổi Pneumocystis, xuất huyết phế nang, viêm phổi do virus và độc tính thuốc. Nguyên nhân mạn tính gồm viêm phổi tăng cảm (HP), viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP), viêm phổi kẽ bong vảy (DIP), viêm phổi tổ chức hóa và proteinose phế nang. Khi kính mờ đi kèm một kiểu lưới mịn, thuật ngữ crazy paving (đá lát đường) được dùng, một tổ hợp kinh điển trong viêm phổi Pneumocystis và proteinose phế nang nhưng không đặc hiệu cho hai bệnh này ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Dạng kính mờ có tính nốt được gọi là nốt kính mờ (ground-glass nodule) và được trình bày ở mục nốt phổi.

2.3. Cạm bẫy kỹ thuật

Kính mờ có thể bị giả tạo bởi hít vào kém, chuyển động và độ mờ phụ thuộc (dependent opacity) ở vùng đáy sau. Bài 1 đã nhấn mạnh giá trị của tư thế nằm sấp và hướng dẫn hít vào cho các tình huống này. Khi việc diễn giải một vùng kính mờ tinh tế làm thay đổi xử trí, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên nêu giới hạn của lần thu nhận thay vì diễn giải quá mức phát hiện ^{Practical Imaging Interpretation in Patients Suspected of Having Idiopathic Pulmonary FibrosisRadiology: Cardiothoracic Imaging (PMID: 33778653; DOI: 10.1148/ryct.20…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Đông đặc (Consolidation) và hình ảnh phế quản khí

3.1. Định nghĩa đông đặc

Đông đặc là một vùng tăng tỷ trọng che khuất các mạch máu và thành đường thở bên dưới, vì khoang khí bị lấp đầy bởi dịch, tế bào hoặc mô ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Khác với kính mờ, độ mờ đủ đặc để giấu các cấu trúc phế quản–mạch máu. Đông đặc có thể từng mảng, từng thùy hoặc lan tỏa, và là pattern điển hình của viêm phổi, phù phổi, hít sặc, viêm phổi tổ chức hóa và lymphoma, cùng các bệnh khác.

3.2. Air bronchogram và air bronchiologram

Hình 2: CT ngực cửa sổ nhu mô phổi [Axial (lung window)] - Chú giải: Mũi tên chỉ giãn phế quản co kéo (traction bronchiectasis) trong vùng lưới và tổ ong dưới màng phổi.

Khi một phế quản chứa khí được làm hiện rõ bởi nhu mô phổi đông đặc xung quanh, thuật ngữ air bronchogram (hình ảnh phế quản khí) được dùng; khi một tiểu phế quản chứa khí ngoại vi hơn được viền bởi kính mờ thay vì đông đặc, bảng thuật ngữ 2024 dùng thuật ngữ air bronchiologram ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Giá trị thực hành của air bronchogram là nó chứng minh độ mờ nằm trong nhu mô: một độ mờ chứa các ống khí phân nhánh không thể là tràn dịch màng phổi, khối thành ngực hay mạch máu phổi lớn. Trong viêm phổi tổ chức hóa, air bronchogram có thể giãn và biến dạng; trong phù phổi do tim, phế quản có thể bình thường.

3.3. Nguy cơ của một pattern đơn lẻ

Đông đặc không bao giờ tự nó là chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt phụ thuộc vào sự phân bố, thời gian mắc bệnh, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân và sự hiện diện của hang hoặc hạch. Thái độ đúng là mô tả "đông đặc kèm air bronchogram thùy dưới phải, không có hang", rồi liệt kê các nguyên nhân theo thứ tự khả năng, từ viêm phổi đến viêm phổi tổ chức hóa và ung thư.

4. Lưới (Reticulation)

Lưới là tập hợp vô số các đường mờ nhỏ tạo thành một kiểu mạng lưới, và là một trong những dấu hiệu quan trọng nhất của xơ hóa mô kẽ ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi các đường mảnh và nhiều, thuật ngữ lưới mịn được dùng; các đường thô hơn tạo lưới thô, liên quan chặt hơn với xơ hóa đã hình thành. Lưới là pattern mẹ của dấu hiệu đặc hiệu hơn là tổ ong, và thường gặp ở vùng dưới màng phổi đáy sau trong UIP, vùng ngoại vi và đáy trong NSIP, và ưu thế vùng giữa trong HP mạn tính.

Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phải cẩn thận không gọi quá mức lưới: dày vách liên tiểu thùy tạo các đường mờ đa giác, nhưng các đường này dày hơn, ngắn hơn và xếp dọc theo bờ tiểu thùy, trong khi lưới là một mạng mảnh không có tổ chức tiểu thùy rõ. Tổ hợp kính mờ và lưới được gọi là crazy paving, đã trình bày, và nó có một chẩn đoán phân biệt (phù, xuất huyết, viêm phổi Pneumocystis, proteinose phế nang) hoàn toàn khác với chẩn đoán phân biệt của lưới đơn thuần ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Tổ ong (Honeycombing)

5.1. Định nghĩa

Hình 3: CT ngực không tiêm thuốc [Axial (non-contrast)] - Chú giải: Mũi tên chỉ đông đặc kèm hình ảnh phế quản khí (air bronchogram) trong viêm phổi.

Tổ ong là sự hiện diện của các khoang khí dạng nang tụ thành cụm, điển hình ở dưới màng phổi, có thành rõ và được chia sẻ giữa các khoang liền kề, đường kính thường 3 đến 10 mm, đôi khi lớn hơn ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Các nang xếp thành một đến nhiều hàng chồng nhau, và luôn tiếp xúc với bề mặt màng phổi. Tổ ong là dấu hiệu đặc hiệu của xơ hóa phổi đã hình thành, và sự hiện diện của nó là một trong các tiêu chí then chốt của pattern UIP theo hướng dẫn ATS/ERS/JRS/ALAT 2022, sẽ trình bày ở Bài 4.

5.2. Tổ ong và các bệnh lý giả tổ ong

Các bệnh lý giả tổ ong chính là khí phế thũng cạnh vách, giãn phế quản co kéo và các bệnh phổi dạng nang như lymphangioleiomyomatosis (LAM) hay histiocytosis tế bào Langerhans. Sự phân biệt dựa vào thành, vị trí và mối liên quan với xơ hóa:

Đặc điểm	Tổ ong	Khí phế thũng cạnh vách	Bệnh phổi dạng nang	Giãn phế quản co kéo
Thành	Dày, chia sẻ giữa các nang	Mảnh, thường không chia sẻ	Mảnh, đều	Dày, không đều
Vị trí	Dưới màng phổi, đáy sau, hàng chồng	Dưới màng phổi, dọc màng phổi và vách, một lớp	Ngẫu nhiên, vùng giữa và đáy	Dọc cây phế quản
Liên quan xơ hóa	Luôn có	Không	Thường không	Có kèm lưới
Cụm từ chốt	Xơ hóa giai đoạn cuối	Không xơ hóa	Nhiều nang thành mảnh	Phế quản dạng ống

Khí phế thũng cạnh vách có thể trông giống tổ ong khi nặng, nhưng các nang của nó thường một lớp, không chia sẻ thành dày và không kèm lưới hay giãn phế quản co kéo. Ngược lại, "tổ ong" không được dùng cho bất kỳ khoang chứa khí nào trong phổi; thuật ngữ này phải dành riêng cho các khoang dưới màng phổi xếp chồng của xơ hóa ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5.3. Hệ quả chẩn đoán

Khi xác định tổ ong, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên mô tả mức độ lan tỏa, nêu rằng pattern phù hợp với UIP, và khuyến nghị hội chẩn đa chuyên khoa thay vì sinh thiết ngay. Đây là một quan sát làm thay đổi xử trí, và là lý do bảng thuật ngữ được coi là công cụ lâm sàng chứ không phải quy ước văn phong.

6. Giãn phế quản co kéo và giãn tiểu phế quản co kéo

Giãn phế quản co kéo (traction bronchiectasis) là sự giãn không đều của một phế quản do nhu mô phổi xơ hóa xung quanh kéo giãn, và giãn tiểu phế quản co kéo (traction bronchiolectasis) là hiện tượng tương tự ảnh hưởng đến tiểu phế quản ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Từ khóa là "co kéo": sự giãn không cố định hay dạng túi như giãn phế quản thật, nó được tạo ra bởi sự co rút của mô xơ lân cận, và luôn đi kèm các dấu hiệu xơ hóa khác như lưới hoặc tổ ong.

Trên HRCT, giãn phế quản co kéo biểu hiện là một phế quản có lòng mở và lớn hơn bình thường, thường gần các vùng lưới, đôi khi biến dạng hình lò xo. Đây là dấu hiệu quan trọng vì nó xác nhận xơ hóa và giúp phân biệt pattern xơ hóa với pattern không xơ hóa: một pattern kính mờ và lưới nhưng không có giãn phế quản co kéo có thể còn hồi phục, trong khi cùng pattern đó có giãn phế quản co kéo thì khả năng xơ hóa tiến triển cao hơn nhiều ^{Practical Imaging Interpretation in Patients Suspected of Having Idiopathic Pulmonary FibrosisRadiology: Cardiothoracic Imaging (PMID: 33778653; DOI: 10.1148/ryct.20…Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Giãn phế quản co kéo không được nhầm với tổ ong: phế quản là cấu trúc dạng ống phân nhánh, còn nang tổ ong tròn và tụ thành cụm.

7. Nốt phổi: đặc, kính mờ và bán đặc

7.1. Định nghĩa

Hình 4: CT ngực cửa sổ nhu mô phổi [Axial (lung window)] - Chú giải: Mũi tên chỉ nốt bán đặc (subsolid nodule) phần đặc trung tâm, chỉ định sinh thiết dưới hướng dẫn CT.

Nốt (nodule) là một độ mờ tròn có đường kính tối đa 3 cm; micronodule có đường kính không quá 3 mm ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Nốt được phân loại theo tỷ trọng thành ba nhóm:

Nốt đặc (solid nodule) che khuất hoàn toàn các mạch máu và phế quản bên dưới.
Nốt kính mờ (ground-glass nodule, GGN) là nốt cấu tạo từ kính mờ, qua đó mạch máu vẫn nhìn thấy; nó có thể được gọi là nốt bán đặc (subsolid) với thành phần hoàn toàn là kính mờ.
Nốt bán đặc (part-solid nodule) kết hợp thành phần kính mờ với thành phần đặc; phần đặc có thể là lõi trung tâm hoặc một vùng ngoại vi.

7.2. Cây quyết định phân loại nốt

Đang tải sơ đồ logic...

Tầm quan trọng của phân loại này là lâm sàng: nốt kính mờ thuần có xác suất xâm lấn thấp hơn nhiều so với nốt bán đặc có thành phần đặc lớn, và các khuyến nghị xử trí theo kích thước và thành phần đặc chứ không theo đường kính tổng đơn thuần. Bảng thuật ngữ cung cấp ngôn ngữ; các quy tắc xử trí được trình bày trong các bài sàng lọc ung thư phổi của cùng lộ trình.

7.3. Micronodule và phân bố

Khi các nốt nhỏ hơn 3 mm, chúng là micronodule và trục phân bố là trục chẩn đoán chính, đúng như Bài 2 đã dạy: trung tâm tiểu thùy (chừa khe và màng phổi), quanh bạch huyết (dọc khe, vách và bó mạch–phế quản), và ngẫu nhiên (theo đường máu, kiểu kê). Thuật ngữ "nốt" nên dành cho các độ mờ tròn giới hạn rõ; bảng thuật ngữ khuyến cáo tránh các từ mơ hồ như "độ mờ" khi thực tế có thể xác định được nốt.

8. Nang, hang và khí phế thũng

8.1. Nang (Cyst)

Nang là một khoang chứa khí tròn, giới hạn rõ, được bao bọc bởi một thành mảnh, thường không quá 2 mm, và không liên quan đông đặc khoang khí ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Các bệnh phổi dạng nang như LAM, histiocytosis tế bào Langerhans và viêm phổi kẽ lympho bào (LIP) được định nghĩa bởi sự hiện diện của nhiều nang, và phải được phân biệt với tổ ong, vốn là dấu hiệu xơ hóa chứ không phải bệnh phổi dạng nang.

8.2. Hang (Cavity)

Hang là một khoang chứa khí nằm trong một nốt, khối hoặc vùng đông đặc, với thành thường dày hơn 2 mm ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Từ "hang" do đó hàm ý sự hiện diện của một tổn thương bao quanh: ung thư phổi, lao phổi, áp xe phổi và viêm hạt u hạt đa mạch (GPA) là các ví dụ điển hình. Cùng một khoang chứa khí xuất hiện trong nhu mô phổi bình thường không có tổn thương bao quanh phải được gọi là nang hoặc bóng khí, không phải hang.

8.3. Khí phế thũng (Emphysema)

Khí phế thũng là sự giãn vĩnh viễn các khoang khí phía xa tiểu phế quản tận, kèm phá hủy thành phế nang và không có xơ hóa ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trên CT, khí phế thũng biểu hiện là các vùng giảm tỷ trọng không có thành nhìn thấy: trung tâm tiểu thùy ở thùy trên của người hút thuốc, toàn tiểu thùy trong thiếu hụt alpha-1 antitrypsin, và cạnh vách dọc màng phổi và vách. Sự vắng mặt của thành là khác biệt cơ bản với nang, và sự vắng mặt của xơ hóa là khác biệt với tổ ong. Bóng khí (bulla) là một khoang khí phế thũng lớn hơn 1 cm với thành không quá 1 mm ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

8.4. Bảng so sánh các khoang chứa khí

Thuật ngữ	Thành	Nội dung	Vị trí điển hình	Bệnh chính
Nang	Mảnh, tối đa 2 mm	Khí	Ngẫu nhiên, vùng giữa	LAM, PLCH, LIP
Hang	Dày, hơn 2 mm	Khí trong tổn thương	Trong nốt hoặc khối	Ung thư, lao, áp xe, GPA
Bóng khí	Rất mảnh, tối đa 1 mm	Khí	Dưới màng phổi, đỉnh	Khí phế thũng
Khí phế thũng	Không có thành	Khí	Trung tâm tiểu thùy, toàn tiểu thùy, cạnh vách	Hút thuốc, AATD
Tổ ong	Dày, chia sẻ	Khí	Dưới màng phổi, đáy sau, hàng chồng	UIP, ILD xơ hóa

8.5. Cây quyết định cho các khoang chứa khí

Đang tải sơ đồ logic...

9. Mosaic attenuation và bẫy khí (Air Trapping)

9.1. Mosaic attenuation

Hình 5: CT ngực cửa sổ nhu mô phổi [Axial (lung window)] - Chú giải: Mũi tên chỉ vùng giảm tỷ trọng (mosaic attenuation) với mạch máu nhỏ hơn, gợi ý bẫy khí do bệnh đường thở nhỏ.

Mosaic attenuation là sự đan xen của các vùng tỷ trọng khác nhau trong phổi nhìn thấy trên một ảnh CT thì hít vào ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Các vùng sáng có thể do ba cơ chế khác nhau: bệnh đường thở nhỏ kèm bẫy khí, bệnh mạch máu kèm giảm tưới máu, hoặc bệnh nhu mô khu trú tạo kính mờ ở các vùng đậm hơn. Ba cơ chế không phải lúc nào cũng tách được trên ảnh thì hít vào đơn thuần.

9.2. Bẫy khí

Bẫy khí là sự giữ khí bất thường trong phổi nhìn thấy trên CT thì thở ra, trong đó các vùng bị ảnh hưởng không tăng tỷ trọng và không giảm thể tích như phổi bình thường ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Đánh giá bẫy khí đòi hỏi một lần thở ra đạt chất lượng, và Bài 1 đã nhấn mạnh sự cần thiết phải kiểm tra chất lượng thở ra trước khi kết luận không có bẫy khí.

9.3. Cây quyết định cho mosaic attenuation

Đang tải sơ đồ logic...

Giá trị lâm sàng của thuật toán này quyết định trong viêm phổi tăng cảm, nơi mosaic attenuation kèm bẫy khí đi cùng kính mờ trung tâm tiểu thùy, và trong three-density pattern theo hướng dẫn ATS/JRS/ALAT ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Bẫy khí cũng là dấu ấn của các bệnh đường thở nhỏ như hội chứng Swyer-James, viêm tiểu phế quản và viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.

10. Bẫy diễn giải và cách tự kiểm tra

Bẫy	Vì sao sai	Cách tự kiểm tra
Gọi mọi kính mờ là "bệnh phế nang"	Kính mờ còn do dày mô kẽ hoặc tăng thể tích máu	Có thấy mạch không? Phân bố lưới hay nốt?
Dùng lẫn "đông đặc" và "kính mờ"	Hai thuật ngữ khác nhau bởi độ nhìn thấy cấu trúc phế quản–mạch	Có truy được mạch xuyên qua độ mờ không?
Gọi mọi khoang chứa khí là "tổ ong"	Nang, hang, bóng khí, khí phế thũng, giãn phế quản là các thuật ngữ khác nhau	Khoang có dưới màng phổi, xếp chồng, thành dày chia sẻ không?
Báo cáo bẫy khí mà không có CT thở ra	Bẫy khí được định nghĩa trên thì thở ra	Bệnh nhân đã thở ra đạt chất lượng chưa?
Ghi "UIP" khi chỉ có kính mờ và lưới	UIP cần các tiêu chí cụ thể gồm tổ ong hoặc giãn phế quản co kéo kèm quy tắc phân bố	Đã mô tả pattern trước chẩn đoán chưa?
Dùng "nốt" cho micronodule và ngược lại	Ngưỡng 3 mm tách hai vấn đề chẩn đoán khác nhau	Kích thước đã ghi bằng milimét chưa?

11. Báo cáo mẫu (Structured Reporting Template)

BÁO CÁO HRCT MẪU - BỆNH PHỔI KẼ DỰA TRÊN THUẬT NGỮ

Bối cảnh lâm sàng: [triệu chứng, thời gian, tiền sử phơi nhiễm, tình trạng miễn dịch]

Kỹ thuật: CT thể tích lát mỏng, nằm ngửa thì hít vào; [thở ra và/hoặc nằm sấp nếu thực hiện], tái tạo 1,5 mm hoặc nhỏ hơn.

Mô tả:

Pattern: [kính mờ / đông đặc / lưới / tổ ong / nốt / nang], nêu pattern ưu thế trước.

Phân bố: [theo trục đầu–chân, trung tâm–ngoại vi, theo tiểu thùy và quan hệ với màng phổi].

Xơ hóa: [lưới, giãn phế quản co kéo, tổ ong, kèm mức độ].

Bẫy khí: [có hoặc không trên thở ra đạt chất lượng].

Dấu hiệu kèm theo: [hạch, màng phổi, tràn dịch, khí phế thũng].

Kết luận:

Mô tả bằng đúng thuật ngữ bảng thuật ngữ.

Nhóm chẩn đoán khả năng cao nhất kèm mức độ tin cậy (cao, trung bình, thấp).

Chẩn đoán phân biệt theo thứ tự khả năng.

Bước tiếp theo khuyến nghị (đối chiếu lâm sàng, hội chẩn đa chuyên khoa, bổ sung thu nhận).

12. Ca lâm sàng định hướng thuật ngữ

Ca 1 — Viêm phổi tăng cảm xơ hóa: lưới, tổ ong và giãn phế quản co kéo

Viêm phổi tăng cảm xơ hóa (Fibrotic hypersensitivity pneumonitis)Case Lâm Sàng

Nhiệm vụ: mở ca và xác định trong cửa sổ phổi các vùng lưới, tổ ong dưới màng phổi xếp hàng chồng và giãn phế quản co kéo. Sau đó trả lời: vì sao ca này không được xếp vào bệnh phổi dạng nang dù các khoang tổ ong trông như nang? Lý do là thành dày chia sẻ, phân bố dưới màng phổi xếp chồng, và sự đồng hiện diện của lưới cùng giãn phế quản co kéo, những dấu ấn của xơ hóa. Thuật ngữ của bảng thuật ngữ chuyển ca này thành một pattern xơ hóa có thành phần giống UIP, và bối cảnh lâm sàng (tiền sử phơi nhiễm gia cầm) ủng hộ HP mạn tính, như sẽ trình bày ở Bài 7.

Ca 2 — Air bronchogram trong viêm phổi: đông đặc và hình ảnh phế quản khí

Hiện tượng phế quản khí trong viêm phổiCase Lâm Sàng

Nhiệm vụ: xác định vùng đông đặc và kiểm tra các phế quản chứa khí bên trong còn nhìn thấy. Điều này chứng minh độ mờ nằm trong nhu mô. Sau đó trả lời: khác biệt giữa air bronchogram và air bronchiologram là gì? Air bronchogram nhìn qua phổi đông đặc và liên quan phế quản phân thùy, còn air bronchiologram nhìn qua kính mờ và liên quan tiểu phế quản ngoại vi. Trong ca này, sự hiện diện của air bronchogram xác nhận viêm phổi, và thuật ngữ phải được dùng trước khi liệt kê chẩn đoán phân biệt.

Ca 3 — Sinh thiết nốt phổi bán đặc dưới hướng dẫn CT: phân loại nốt

Sinh thiết nốt phổi bán đặc dưới hướng dẫn CTCase Lâm Sàng

Nhiệm vụ: phân loại nốt. Một nốt bán đặc có thành phần đặc là nốt bán đặc (part-solid); cùng nốt đó không có thành phần đặc là nốt kính mờ thuần. Nhiệm vụ là kiểm tra xem mạch máu có thể truy qua phần kính mờ hay không, và đo đường kính lớn nhất cùng thành phần đặc. Quyết định xử trí, trong ca này là sinh thiết, tuân theo mô tả của bảng thuật ngữ: riêng thuật ngữ "bán đặc" đã cho thấy xác suất ung thư biểu mô tuyến xâm lấn cao hơn nốt kính mờ thuần cùng kích thước.

Ca 4 — Hội chứng Swyer-James: mosaic attenuation và bẫy khí

Hội chứng Swyer JamesCase Lâm Sàng

Nhiệm vụ: quan sát phổi hoặc thùy sáng một bên, mạch máu nhỏ và ảnh thở ra nếu có. Sau đó trả lời: đây là mosaic attenuation hay bẫy khí? Mosaic attenuation là mô tả thì hít vào của vùng sáng lốm đốm; bẫy khí là bằng chứng trên thở ra rằng các vùng sáng không thay đổi. Trong hội chứng Swyer-James, viêm tiểu phế quản sau nhiễm trùng phá hủy đường thở nhỏ của một bên phổi, tạo bẫy khí và giảm tưới máu. Báo cáo phải tách quan sát (mosaic attenuation) khỏi cơ chế (bẫy khí và giảm tưới máu) và khỏi chẩn đoán.

Ca 5 — Viêm phổi Pneumocystis: kính mờ và crazy paving

Viêm phổi PneumocystisCase Lâm Sàng

Nhiệm vụ: mô tả kính mờ và xác định có dày vách liên tiểu thùy chồng lên hay không, nếu có thì thuật ngữ crazy paving được dùng. Sau đó trả lời: vì sao pattern này không phải đông đặc? Vì các cấu trúc phế quản–mạch vẫn nhìn thấy xuyên qua độ mờ. Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tổ hợp này đặc trưng cho viêm phổi Pneumocystis, nhưng cùng thuật ngữ áp dụng cho phù phổi và proteinose phế nang, nên mô tả phải đi trước chẩn đoán.

13. Checklist một phút tại workstation

Thu nhận có phải lát mỏng, thì hít vào và không chuyển động đáng kể không?
Pattern ưu thế là gì? Gọi tên bằng một thuật ngữ của bảng thuật ngữ.
Mạch bên dưới còn nhìn thấy (kính mờ) hay bị che (đông đặc)?
Các khoang chứa khí là nang, hang, bóng khí, khí phế thũng hay tổ ong?
Có lưới, giãn phế quản co kéo hay tổ ong (xơ hóa) không?
Có mosaic attenuation và có cần CT thở ra để chứng minh bẫy khí không?
Với nốt: micronodule hay nốt? Đặc, bán đặc hay kính mờ?
Kết luận có mức độ tin cậy và chẩn đoán phân biệt không?

14. Điểm mấu chốt

Bảng thuật ngữ Fleischner 2024 là ngôn ngữ mô tả dùng chung của chẩn đoán hình ảnh lồng ngực: hãy mô tả trước khi chẩn đoán ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Kính mờ chừa mạch máu; đông đặc che mạch máu; air bronchogram là bằng chứng độ mờ nằm trong nhu mô.
Tổ ong nằm dưới màng phổi, xếp hàng chồng, thành dày chia sẻ, là dấu hiệu xơ hóa, không phải bệnh phổi dạng nang ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Giãn phế quản co kéo xác nhận xơ hóa và làm tăng xác suất tiến triển ^{Practical Imaging Interpretation in Patients Suspected of Having Idiopathic Pulmonary FibrosisRadiology: Cardiothoracic Imaging (PMID: 33778653; DOI: 10.1148/ryct.20…Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Nốt được phân loại theo kích thước (micronodule so với nốt) và theo tỷ trọng (đặc, bán đặc, kính mờ) ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Nang, hang, bóng khí và khí phế thũng là các thuật ngữ khác nhau với thành và vị trí khác nhau ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Mosaic attenuation là quan sát thì hít vào; bẫy khí được chứng minh trên thở ra đạt chất lượng ^{Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic ImagingRadiology (PMID: 38411514; DOI: 10.1148/radiol.232558)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Báo cáo có cấu trúc tách biệt quan sát, phân bố, xơ hóa, mức độ tin cậy và chẩn đoán phân biệt.

Bài tiếp theo

Bài 4 sẽ áp dụng bảng thuật ngữ vào chẩn đoán UIP và IPF theo hướng dẫn ATS/ERS/JRS/ALAT 2022: định nghĩa UIP, UIP khả năng cao, không xác định và các chẩn đoán thay thế, vai trò của tổ ong và giãn phế quản co kéo, cùng vị trí của hội chẩn đa chuyên khoa.

Bài giảng được biên soạn và nâng cấp bởi Agent DeepSeek (OpenCode).

Nguồn hình ảnh

5 hình

Hình 1
CT ngực cửa sổ nhu mô phổi [Axial (lung window)] - Chú giải: Mũi tên chỉ vùng kính mờ (ground-glass opacity) dạng khảm kèm lưới mịn, phù hợp viêm phổi tăng cảm xơ hóa.
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 2
CT ngực cửa sổ nhu mô phổi [Axial (lung window)] - Chú giải: Mũi tên chỉ giãn phế quản co kéo (traction bronchiectasis) trong vùng lưới và tổ ong dưới màng phổi.
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 3
CT ngực không tiêm thuốc [Axial (non-contrast)] - Chú giải: Mũi tên chỉ đông đặc kèm hình ảnh phế quản khí (air bronchogram) trong viêm phổi.
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 4
CT ngực cửa sổ nhu mô phổi [Axial (lung window)] - Chú giải: Mũi tên chỉ nốt bán đặc (subsolid nodule) phần đặc trung tâm, chỉ định sinh thiết dưới hướng dẫn CT.
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 5
CT ngực cửa sổ nhu mô phổi [Axial (lung window)] - Chú giải: Mũi tên chỉ vùng giảm tỷ trọng (mosaic attenuation) với mạch máu nhỏ hơn, gợi ý bẫy khí do bệnh đường thở nhỏ.
Ca DICOM nội bộ
Mở ca