Bài 5: NSIP tế bào và xơ hóa: dấu hiệu HRCT và chẩn đoán phân biệt

🎯 Mục tiêu Bài học

Sau khi hoàn thành bài này, người học có thể:

Định nghĩa viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) là một pattern hình ảnh - mô bệnh học, không phải một chẩn đoán căn nguyên, đồng thời tách rõ hai thể mô học: NSIP tế bào và NSIP xơ hóa.
Nhận diện các dấu hiệu HRCT trội của NSIP tế bào (kính mờ đối xứng lan rộng) và của NSIP xơ hóa (lưới xơ, giãn phế quản co kéo, kính mờ nhẹ và bảo tồn tương đối vùng sát màng phổi).
Đặt NSIP vào phân loại ATS/ERS 2013 về viêm phổi kẽ vô căn và liệt kê các bối cảnh lâm sàng tạo ra pattern NSIP, đặc biệt là bệnh mô liên kết.
Phân biệt NSIP với viêm phổi kẽ thông thường (UIP), viêm phổi tăng cảm (HP) xơ hóa, viêm phổi tổ chức hóa (OP) và phù phổi dựa trên phân bố, hình thái và dấu hiệu bổ trợ.
Lập báo cáo HRCT có cấu trúc và đề nghị hội chẩn đa chuyên khoa (MDD) khi pattern không đủ kết luận một mình.

1. Khái niệm cốt lõi: NSIP là một pattern, không phải chẩn đoán cuối cùng

1.1 NSIP có nghĩa gì

Viêm phổi kẽ không đặc hiệu là một pattern mô bệnh học và hình ảnh học của bệnh phổi kẽ, đặc trưng bởi tình trạng viêm và xơ kẽ tương đối đồng nhất, không đạt tiêu chuẩn của UIP, OP hoặc các pattern đã được định nghĩa rõ hơn khác. Từ "không đặc hiệu" không có nghĩa là tổn thương lành tính hoặc không quan trọng; nó mô tả một pattern có thể tái lập được với tiên lượng riêng. Về mô bệnh học, đặc điểm chính là tính đồng nhất tương đối về thời gian: xơ hóa và viêm có tuổi tổn thương xấp xỉ nhau, trái ngược với xơ hóa thành mảng và không đồng nhất về thời gian của UIP ^{ATS/ERS Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias 2013Am J Respir Crit Care Med (PMID: 24032382)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Theo phân loại ATS/ERS 2013, NSIP là một trong các viêm phổi kẽ vô căn chính. Khi không tìm thấy nguyên nhân sau đánh giá toàn diện, bệnh được gọi là NSIP vô căn (iNSIP). Tuy nhiên trong thực hành, pattern NSIP thường thứ phát hơn là vô căn. Các mối liên quan thường gặp nhất là bệnh mô liên kết—đặc biệt xơ cứng bì hệ thống, viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ/viêm da cơ, bệnh mô liên kết hỗn hợp và hội chứng Sjögren—tiếp đến là tổn thương phổi do thuốc, viêm phổi tăng cảm và một số ít các ca viêm phổi kẽ khác ^{ATS/ERS Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias 2013Am J Respir Crit Care Med (PMID: 24032382)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

1.2 NSIP tế bào và NSIP xơ hóa

Về mô học, NSIP được chia nhỏ theo tỷ lệ giữa viêm và xơ. Trong NSIP tế bào, viêm chiếm ưu thế với xơ hóa nhẹ hoặc tối thiểu. Trong NSIP xơ hóa, xơ là quá trình trội và có thể dày đặc. Hai thể này biểu hiện rõ trên HRCT và có giá trị tiên lượng: bệnh nhân NSIP tế bào nhìn chung đáp ứng điều trị tốt hơn và có tiên lượng thuận lợi hơn, trong khi NSIP xơ hóa có tiên lượng xấu hơn và có thể tiến triển thành tổ ong trong một số ít ca ^{ATS/ERS Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias 2013Am J Respir Crit Care Med (PMID: 24032382)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Điểm thực hành quan trọng là thuật ngữ tế bào và xơ hóa chỉ quá trình trội, không phải hai bệnh hoàn toàn tách biệt. Một bệnh nhân có thể có cả viêm lẫn xơ ở các giai đoạn khác nhau, và phim theo dõi thường cho thấy sự chuyển dần từ pattern tế bào sang xơ hóa.

2. Kỹ thuật chụp và nguyên tắc đọc HRCT

Yêu cầu kỹ thuật cho NSIP giống hệt mọi đánh giá ILD xơ hóa. Cần chụp thể tích lát mỏng với tái tạo không dày quá 1,5 mm, thuật toán tần số không gian cao và đọc đa mặt phẳng. Hít vào sâu và không cử động là bắt buộc vì hiện tượng kính mờ giả có thể sinh ra do hít vào không đủ hoặc xẹp phổi phụ thuộc.

Chuỗi thở ra và nằm sấp đóng vai trò có chủ đích. Chụp nằm sấp có giá trị khi kính mờ vùng sau đáy trên phim nằm ngửa có thể là xẹp phụ thuộc—một cạm bẫy thường gặp trong NSIP tế bào. Chụp thở ra giúp phát hiện bẫy khí dạng tiểu thùy, yếu tố ủng hộ viêm phổi tăng cảm xơ hóa hơn là NSIP đơn thuần. Đánh giá có hệ thống màng phổi, thực quản và trung thất có liên quan vì pattern NSIP thường cùng tồn tại với bệnh mô liên kết; giãn thực quản có thể là manh mối của xơ cứng bì.

Thuật ngữ chính xác giúp báo cáo tái lập được.

CT ngực (cửa sổ trung thất, axial) mũi tên chỉ giãn thực quản (dilated oesophagus) — dấu ngoài phổi gợi ý xơ cứng bì hệ thống trong ca pattern NSIP.

Trong thuật ngữ của hội Fleischner, kính mờ (ground-glass opacity) là sự tăng tỷ trọng phổi mờ đục nhưng không che khuất mạch máu và đường thở bên dưới, trong khi đông đặc che khuất các cấu trúc đó. Áp dụng sự khác biệt này rất quan trọng vì kính mờ dày trong NSIP tế bào đôi khi bị nhầm với đông đặc của viêm phổi tổ chức hóa ^{Fleischner Society Glossary of Terms for Thoracic Imaging 2024Radiology (PMID: 38411514)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. CT lát mỏng được định nghĩa là các lát cắt liên tục với độ dày 1,5 mm hoặc nhỏ hơn—chuẩn kỹ thuật được giả định trong mọi khuyến cáo của bài này.

3. Hai thể NSIP trên HRCT

3.1 Bảng phân loại

Thể NSIP	Quá trình trội	Dấu hiệu HRCT chính	Dấu hiệu bổ sung	Tiên lượng điển hình
NSIP tế bào	Viêm	Kính mờ hai bên đối xứng, thường lan rộng và ưu thế vùng đáy	Lưới xơ không có hoặc tối thiểu; giãn phế quản co kéo hiếm; có thể bảo tồn sát màng phổi	Thuận lợi; đáp ứng ức chế miễn dịch tốt hơn
NSIP xơ hóa	Xơ	Lưới xơ kèm giãn phế quản hoặc tiểu phế quản co kéo; kính mờ nhẹ; bảo tồn tương đối vùng sát màng phổi; ưu thế vùng đáy và quanh bó mạch-phế quản	Biến dạng kiến trúc và giảm thể tích; tổ ong không có hoặc hạn chế và thường không trội	Xấu hơn thể tế bào; có thể tiến triển; số ít phát triển tổ ong

Hai pattern này nằm trên một phổ liên tục và một phim có thể thấy cả hai thành phần. Người đọc phải mô tả quá trình trội và phân bố thay vì ép mọi bệnh nhân vào chỉ một thể.

Một trình tự đọc cố định giúp tăng tính nhất quán. Bắt đầu bằng bất thường trội (kính mờ so với lưới xơ), sau đó là phân bố (dưới màng phổi so với quanh bó mạch-phế quản, vùng đáy so với thùy trên, đối xứng so với không đối xứng), rồi đến các yếu tố phân biệt (tổ ong, nốt trung tâm tiểu thùy, bẫy khí, đông đặc, tràn dịch). Trình tự này giữ cho cách đọc tái lập được và dẫn trực tiếp vào mẫu báo cáo có cấu trúc ở Mục 6.

3.2 Cách mô tả pattern HRCT

Khi đọc phim có thể là NSIP, hãy nêu đích danh các dấu hiệu thay vì chỉ ghi "pattern NSIP."

CT ngực (cửa sổ phổi, axial, thì hít vào) mũi tên chỉ thay đổi xơ hóa (fibrotic changes) ngoại vi vùng đáy trong ca pattern NSIP.

Trong NSIP tế bào, dấu hiệu trung tâm là kính mờ hai bên đối xứng, thường ở vùng đáy và ngoại vi nhưng có xu hướng đặc trưng là bảo tồn vùng phổi sát màng phổi—một điểm tương phản hữu ích với UIP vốn bám sát màng phổi. Trong NSIP xơ hóa, lưới xơ và giãn phế quản co kéo nhìn thấy rõ cho thấy xơ hóa không hồi phục, và thành phần kính mờ thường nhẹ hơn.

Phân bố là tiêu chí phân biệt tái lập được nhất.

NSIP không có ưu thế vùng và thường không có gradient đỉnh-đáy rõ trong bệnh tế bào giai đoạn sớm; khi có gradient thì thường ưu thế đáy. NSIP xơ hóa có xu hướng phân bố quanh bó mạch-phế quản với bảo tồn tương đối vùng sát màng phổi, ưu thế vùng đáy và tổn thương đối xứng. Tổ hợp này—xơ tương đối đồng đều, kính mờ nhẹ và bảo tồn sát màng phổi—là manh mối hữu ích nhất tách NSIP xơ hóa khỏi UIP, vốn đặc trưng bởi xơ không đồng nhất, dưới màng phổi, đáy và có tổ ong ^{NSIP: variable appearance at HRCT (Johkoh 2000)Radiology (PMID: 11110931)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

4. Chẩn đoán phân biệt pattern NSIP

4.1 Viêm phổi kẽ thông thường

UIP là chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất vì nó làm thay đổi cách gọi và quản lý.

Trên HRCT, UIP có ưu thế dưới màng phổi và đáy với lưới xơ, giãn phế quản co kéo và—khi là nhóm UIP xác định—tổ ong; phân bố không đồng nhất. Ngược lại NSIP có bảo tồn tương đối vùng sát màng phổi, xơ đồng đều hơn, thành phần kính mờ nhiều hơn ở thể tế bào và thường không có tổ ong. Tổ ong khi hiện diện và trội là yếu tố mạnh ủng hộ UIP; tổ ong dồi dào trong NSIP xơ hóa là không phổ biến và không nên là giải thích đầu tiên ^{NSIP: variable appearance at HRCT (Johkoh 2000)Radiology (PMID: 11110931)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Sự khác biệt có ý nghĩa điều trị và tiên lượng. Đối chiếu lâm sàng với huyết thanh tự miễn, tiền sử phơi nhiễm và chức năng hô hấp là bắt buộc vì riêng CT không phải lúc nào cũng quyết định được giữa NSIP xơ hóa và probable UIP.

4.2 Viêm phổi tăng cảm xơ hóa

HP xơ hóa có thể rất giống NSIP xơ hóa vì cả hai đều có lưới xơ kèm giãn phế quản co kéo và thành phần kính mờ.

CT ngực (cửa sổ phổi, axial) mũi tên chỉ khảm tỷ trọng (mosaic attenuation) do bẫy khí dạng tiểu thùy — yếu tố ủng hộ viêm phổi tăng cảm xơ hóa hơn NSIP.

Manh mối ủng hộ HP gồm ưu thế thùy trên hoặc giữa, bẫy khí dạng tiểu thùy trên thì thở ra, khảm tỷ trọng, nốt trung tâm tiểu thùy dồi dào, pattern ba tỷ trọng và tiền sử phơi nhiễm chim, nấm mốc hoặc kháng nguyên hữu cơ phù hợp. Bảo tồn tương đối sát màng phổi cũng gặp trong HP xơ hóa, vì vậy sự hiện diện của nốt trung tâm tiểu thùy và bẫy khí đặc biệt hữu ích để tách khỏi NSIP.

4.3 Viêm phổi tổ chức hóa và phù phổi

NSIP tế bào với kính mờ lan rộng có thể bị nhầm với viêm phổi tổ chức hóa khi kính mờ dày hoặc có kèm đông đặc.

CT ngực (mặt phẳng đứng dọc) mũi tên chỉ co kéo vùng sau (posterior retraction) trong NSIP xơ hóa.

OP đặc trưng bởi đông đặc ngoại vi, quanh bó mạch-phế quản hoặc quanh phế quản, pattern quanh tiểu thùy hoặc dấu hiệu vòng san hô đảo ngược—những dấu không thuộc NSIP. Phù phổi đi vào chẩn đoán phân biệt khi kính mờ trơn, đối xứng, kèm dày vách, tràn dịch màng phổi hoặc tim to; bối cảnh tim mạch và hồi phục nhanh sau lợi tiểu giúp tách khỏi NSIP tế bào.

4.4 Cân nhắc khác

Bệnh phổi kẽ liên quan hút thuốc, đặc biệt viêm phổi kẽ bong vảy (DIP) và bệnh phổi kẽ liên quan viêm tiểu phế quản hô hấp (RB-ILD), tạo kính mờ có thể giống NSIP tế bào; tiền sử hút thuốc và sự hiện diện nốt trung tâm tiểu thùy ủng hộ bệnh trước. ILD do thuốc cần nghi ngờ dựa trên khai thác kỹ tiền sử thuốc; các thuốc thường gặp gồm amiodarone, methotrexate và nitrofurantoin, và pattern tạo ra thường giống NSIP hoặc OP. Sarcoidosis với nốt quanh bạch huyết và tổn thương thùy trên thường dễ tách biệt. Ung thư bạch mạch (lymphangitic carcinomatosis) có thể tạo dày vách trơn hoặc dạng nốt thỉnh thoảng giống NSIP xơ hóa giai đoạn sớm, nhưng thường tiến triển nhanh và đi kèm hạch rốn phổi hoặc trung thất. Bệnh phổi do asbestos đi kèm mảng màng phổi hoặc dày màng phổi lan tỏa cùng tiền sử phơi nhiễm phù hợp.

Chẩn đoán phân biệt	Phân bố	Dấu hiệu HRCT chính	Manh mối phân biệt tốt nhất so với NSIP
UIP / probable UIP	Dưới màng phổi, đáy, không đồng nhất	Tổ ong; lưới xơ kèm giãn phế quản co kéo	Tổ ong và tụ dưới màng phổi; không bảo tồn sát màng phổi
HP xơ hóa	Thùy trên-giữa, đôi khi bảo tồn sát màng phổi	Bẫy khí dạng tiểu thùy; nốt trung tâm tiểu thùy; pattern ba tỷ trọng	Bẫy khí và nốt trung tâm tiểu thùy trên thì thở ra
Viêm phổi tổ chức hóa	Ngoại vi, quanh bó mạch-phế quản, quanh tiểu thùy	Đông đặc; vòng san hô đảo ngược; tổn thương di chuyển	Đông đặc hơn là kính mờ; vòng san hô đảo ngược
Phù phổi	Đối xứng, theo trọng lực	Kính mờ trơn kèm dày vách; tràn dịch	Bối cảnh tim và hồi phục nhanh
DIP / RB-ILD	Đôi khi kính mờ đối xứng	Kính mờ kèm nốt trung tâm tiểu thùy	Tiền sử hút thuốc và nốt trung tâm tiểu thùy

5. Từ pattern HRCT đến chẩn đoán lâm sàng

5.1 Tìm nguyên nhân nền

Vì pattern NSIP thường thứ phát, đánh giá phải có hệ thống. Tiền sử cần bao phủ triệu chứng, dấu hiệu bệnh mô liên kết (hiện tượng Raynaud, đau khớp, đau cơ, thay đổi da, khô mắt và miệng, yếu cơ gốc chi), phơi nhiễm (chim, nấm mốc, kháng nguyên hữu cơ, bụi nghề nghiệp) và danh sách thuốc đầy đủ. Huyết thanh tự miễn và khám chuyên khoa thấp khớp được khuyến cáo khi pattern là NSIP xơ hóa hoặc khi có bất kỳ đặc điểm mô liên kết nào.

5.2 MDD và vai trò lấy mẫu mô

Hội chẩn đa chuyên khoa tích hợp dữ liệu lâm sàng, phân tích pattern HRCT và mô bệnh học khi có mô. Ở bệnh nhân pattern NSIP tế bào kèm căn nguyên thứ phát rõ, sinh thiết có thể không cần thiết. Trong NSIP xơ hóa không có bối cảnh lâm sàng hỗ trợ, và mỗi khi không phân biệt được với UIP hay HP xơ hóa, có thể cân nhắc lấy mô; sinh thiết lạnh phổi qua phế quản là lựa chọn chấp nhận được tại trung tâm có kinh nghiệm. Quyết định sinh thiết phải cá thể hóa và không bao giờ do nhóm hình ảnh một mình quyết định ^{ATS/ERS Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias 2013Am J Respir Crit Care Med (PMID: 24032382)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đối với NSIP xơ hóa tiến triển dù điều trị, việc đánh giá có thể dựa theo khung xơ phổi tiến triển (PPF) của hướng dẫn ATS/ERS/JRS/ALAT 2022: ít nhất hai trong ba nhóm (triệu chứng xấu đi; suy giảm sinh lý với FVC giảm tuyệt đối ít nhất 5 điểm phần trăm của giá trị dự đoán hoặc DLCO giảm ít nhất 10 điểm phần trăm; và tiến triển hình ảnh) trong vòng một năm, khi không có giải thích thay thế. Khung này hỗ trợ theo dõi nhất quán và quản lý đa chuyên khoa cho NSIP xơ hóa có hành vi tiến triển ^{Idiopathic Pulmonary Fibrosis Update and Progressive Pulmonary Fibrosis 2022Am J Respir Crit Care Med (PMID: 35486072)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

6. Mẫu báo cáo HRCT có cấu trúc

BÁO CÁO HRCT NGỰC ĐÁNH GIÁ NGHI NGỜ NSIP

Kỹ thuật: Chụp thể tích hít vào tối đa, tái tạo không dày quá 1,5 mm, thuật toán tần số không gian cao. Nêu có chụp nằm sấp hoặc thở ra hay không và lý do. Ghi phim so sánh.

Mô tả:

Bất thường trội: kính mờ và/hoặc lưới xơ và giãn phế quản co kéo; định lượng và nêu quá trình trội.

Phân bố: trục ngang và đầu-chân; ghi nhận có hay không bảo tồn tương đối vùng sát màng phổi và ưu thế quanh bó mạch-phế quản.

Tổ ong: không có, hạn chế, hay trội.

Dấu hiệu bổ trợ: nốt trung tâm tiểu thùy, bẫy khí dạng tiểu thùy, khảm tỷ trọng, đông đặc, vòng san hô đảo ngược, dày vách, tràn dịch.

Dấu ngoài phổi liên quan bệnh mô liên kết: giãn thực quản, bệnh màng phổi.

Kết luận: Nêu pattern phù hợp nhất với NSIP tế bào hay xơ hóa; đưa chẩn đoán phân biệt hàng đầu (UIP, HP xơ hóa, OP, hoặc liên quan bệnh mô liên kết) và chỉ định bước tiếp theo (đánh giá tự miễn, MDD, hay cân nhắc sinh thiết).

Ví dụ kết luận: "Kính mờ vùng đáy hai bên đối xứng kèm lưới xơ nhẹ và bảo tồn tương đối vùng sát màng phổi, không có tổ ong: pattern phù hợp nhất với NSIP tế bào; đề nghị đối chiếu đánh giá bệnh mô liên kết và cân nhắc MDD."

7. Bộ sưu tập ca DICOM

Pattern NSIP trong xơ cứng bì hệ thốngCase Lâm Sàng

Ca 1: Bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Hãy nhận diện kính mờ vùng đáy hai bên và lưới xơ nhẹ với phân bố quanh bó mạch-phế quản và bảo tồn tương đối sát màng phổi. Gọi tên pattern và căn nguyên có khả năng nhất.

NSIPCase Lâm Sàng

Ca 2: NSIP tế bào-xơ hóa. Tách thành phần kính mờ và lưới xơ, quyết định quá trình nào trội; đọc nhiều lát hoặc chuỗi nằm sấp để loại xẹp phụ thuộc.

NSIPCase Lâm Sàng

Ca 3: NSIP xơ hóa có giãn phế quản co kéo. Đánh giá tổ ong vắng hay chỉ hạn chế, và so sánh phân bố với UIP.

UIP và xơ phổi vô cănCase Lâm Sàng

Ca 4 (chẩn đoán phân biệt): UIP. Chú ý tụ dưới màng phổi vùng đáy và tổ ong tách biệt khỏi NSIP; nhớ UIP trên CT không tự động là IPF.

Viêm phổi tăng cảm xơ hóaCase Lâm Sàng

Ca 5 (chẩn đoán phân biệt): HP xơ hóa. Đối chiếu pattern xơ hóa với dấu quanh đường thở, bẫy khí dạng tiểu thùy khi có và tiền sử phơi nhiễm tái lập để tách khỏi NSIP.

8. Điểm kiểm tra cuối bài và tự đánh giá

NSIP là pattern viêm và xơ kẽ tương đối đồng nhất; bản thân nó không phải chẩn đoán căn nguyên.
NSIP tế bào trội kính mờ; NSIP xơ hóa trội lưới xơ và giãn phế quản co kéo.
Bảo tồn tương đối vùng sát màng phổi, ưu thế quanh bó mạch-phế quản và không có tổ ong trội ủng hộ NSIP hơn UIP.
Pattern NSIP thường thứ phát do bệnh mô liên kết, thuốc hoặc viêm phổi tăng cảm.
Hội chẩn đa chuyên khoa và báo cáo có cấu trúc là bắt buộc khi pattern chưa kết luận được.

Trắc nghiệm tự đánh giá: Nữ 48 tuổi có hiện tượng Raynaud và loét đầu chi, khó thở tiến triển. HRCT cho thấy kính mờ vùng đáy hai bên đối xứng, lưới xơ nhẹ, bảo tồn tương đối sát màng phổi, không tổ ong. Trả lời: pattern phù hợp nhất là NSIP tế bào hoặc xơ hóa trong bối cảnh xơ cứng bì hệ thống; bước tiếp theo là đánh giá thấp khớp và MDD thay vì sinh thiết ngay.

Bài giảng được hiệu đính và tự dịch song ngữ bởi Agent DeepSeek (OpenCode).

[Hình 1] Giãn thực quản trên CT ngực - Nguồn: Ca DICOM nội bộ.
[Hình 2] Lưới xơ ngoại vi và giãn phế quản co kéo trên CT ngực - Nguồn: Ca DICOM nội bộ.
[Hình 3] Khảm tỷ trọng do bẫy khí tiểu thùy trong viêm phổi tăng cảm xơ hóa - Nguồn: Ca DICOM nội bộ.
[Hình 4] Co kéo vùng sau trong NSIP xơ hóa - Nguồn: Ca DICOM nội bộ.

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

+ Contribute a Case

Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.