Bài 7: Phân loại CAD-RADS 2.0 trong đánh giá CT động mạch vành

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Phân loại các mức CAD-RADS 0 đến 5: Xác định mức hẹp tối đa của từng đoạn động mạch vành và phân biệt 4A với 4B.
Xác định gánh nặng mảng xơ vữa P1-P4: Phân loại tổng gánh nặng mảng theo số đoạn có mảng và mức độ nặng.
Áp dụng hệ thống Modifiers: Trình bày ý nghĩa của các ký hiệu N, S, G, HRP, I và E trong báo cáo CAD-RADS.
Đối chiếu khuyến cáo quản lý lâm sàng: Kết nối mỗi mức CAD-RADS với chiến lược xử trí đau ngực ổn định và đau ngực cấp.
Giải quyết tình huống chất lượng ảnh kém: Chỉ định CAD-RADS N khi có đoạn mạch không đánh giá được do nhiễu ảnh.

Tại sao bài này quan trọng?

Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (Coronary Computed Tomography Angiography - CCTA) đã phát triển vượt bậc từ một phương tiện hình ảnh học thuần túy đánh giá hình thái sang một công cụ chẩn đoán toàn diện kết hợp cả giải phẫu, đặc tính mô học mảng xơ vữa và chức năng tưới máu cơ tim ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tuy nhiên, sự khác biệt trong cách mô tả tổn thương giữa các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh từng là rào cản lớn trong việc chuyển giao thông tin lâm sàng. Để khắc phục hạn chế này, Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu Bệnh Động mạch Vành (Coronary Artery Disease Reporting and Data System - CAD-RADS) đã ra đời năm 2016 và chính thức được cập nhật lên phiên bản CAD-RADS 2.0 vào năm 2022 bởi sự đồng thuận của các hội chuyên khoa hàng đầu thế giới (SCCT, ACC, ACR, NASCI) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

CAD-RADS 2.0 không chỉ đơn thuần chuẩn hóa độ hẹp lòng mạch (từ CAD-RADS 0 đến 5) mà còn bổ sung hai trụ cột chuyên sâu mang tính đột phá: Đánh giá gánh nặng mảng xơ vữa tổng thể (Plaque Burden - P1 đến P4) và Đánh giá chức năng thiếu máu cục bộ (Ischemia - Modifier I) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Section 2 New technical developments in imaging techniques The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Việc làm chủ CAD-RADS 2.0 giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ tim mạch lâm sàng nói chung một ngôn ngữ chuẩn hóa, từ đó đưa ra quyết định quản lý tối ưu: từ điều trị nội khoa dự phòng tích cực, chỉ định thăm dò chức năng không xâm lấn (CT-FFR/CTP), cho đến can thiệp mạch vành qua da (Invasive Coronary Angiography - ICA) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

Phân loại CAD-RADS 2.0 dựa trên nguyên lý phân tầng nguy cơ đa tầng (multidimensional risk stratification) đối với từng bệnh nhân trải qua chụp CCTA. Việc phân loại phải tuân thủ quy trình phân tích hệ thống trên các nhánh động mạch vành có đường kính lòng mạch ≥ 1.5 mm ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Khung phân loại CAD-RADS 2.0 bao gồm 3 thành tố cốt lõi:

Hình 1: nhánh trung gian (CT · Axial (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Multivessel coronary artery disease (Bệnh lý động mạch vành đa nhánh | Trường hợp Chẩn đoán hình ảnh)

Mức độ hẹp lòng mạch tối đa (Stenosis Severity): Xác định theo đoạn mạch hẹp nặng nhất trên toàn bộ cây động mạch vành (trên thang điểm 0 - 5) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Gánh nặng mảng xơ vữa tổng thể (Plaque Burden - P): Đánh giá lượng xơ vữa tích tụ toàn bộ hệ thống mạch vành (từ P1 - nhẹ đến P4 - rất nặng) qua chỉ số can xi Agatston, điểm phân đoạn bị ảnh hưởng (Segment Involvement Score - SIS), hoặc đánh giá bán định lượng bằng mắt ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Các yếu tố điều chỉnh (Modifiers): Bổ sung các đặc điểm kỹ thuật và lâm sàng quan trọng gồm N (không chẩn đoán được), S (stent), G (cầu nối/graft), HRP (mảng nguy cơ cao), I (thiếu máu cục bộ) và E (nguyên nhân không do xơ vữa) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Sơ đồ thuật toán xử lý và phân loại CAD-RADS 2.0 được tóm tắt dưới đây:

Đang tải sơ đồ logic...

Sơ đồ phân độ hẹp theo CAD-RADS

Đang tải sơ đồ logic...

Sơ đồ khung báo cáo CAD-RADS 2.0

Đang tải sơ đồ logic...

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

1. Phân loại Mức độ Hẹp Lòng mạch (Stenosis Severity Categories)

Mức độ hẹp lòng mạch được tính theo phần trăm giảm đường kính lòng mạch tại vị trí hẹp nhất so với đường kính lòng mạch bình thường ngay tham chiếu gần đó ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Hình 2: động mạch vòng trái (CT · Axial (80% if R-R interval)) - Ca lâm sàng: Coronary artery fistula arising from the septal branch of the left anterior descending artery (Dò động mạch và

CAD-RADS 0 (0% - Không hẹp): Lòng mạch hoàn toàn bình thường, không có mảng xơ vữa và không hẹp ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 1 (1–24% - Hẹp tối thiểu): Mảng xơ vữa gây hẹp tối thiểu, hoặc mảng xơ vữa có tái cấu trúc tích cực (positive remodeling) nhưng chưa gây hẹp lòng mạch ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 2 (25–49% - Hẹp nhẹ): Bệnh động mạch vành không gây tắc nghẽn huyết động (non-obstructive CAD) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 3 (50–69% - Hẹp trung bình): Hẹp gây tắc nghẽn ranh giới (borderline obstructive CAD). Cần cân nhắc đánh giá chức năng dòng chảy ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 4A (70–99% - Hẹp nặng 1-2 nhánh): Hẹp nặng ở 1 hoặc 2 nhánh động mạch vành chính ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 4B (Hẹp nặng nguy cơ cao): Gồm hai trường hợp: (1) Hẹp ≥ 50% Thân chung động mạch vành trái (Left Main - LM) HOẶC (2) Hẹp ≥ 70% ở cả 3 nhánh chính (LAD, LCx, RCA) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 5 (100% - Tắc hoàn toàn): Tắc hoàn toàn ít nhất 1 nhánh động mạch vành ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Phân loại Gánh nặng Mảng xơ vữa Tổng thể (Plaque Burden Descriptor - P1 đến P4)

CAD-RADS 2.0 bắt buộc/khuyến cáo bổ sung ký hiệu P ngay sau mức độ hẹp (ví dụ: CAD-RADS 3/P2) để phản ánh tổng lượng xơ vữa tích tụ ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Việc xác định P thực hiện qua một trong các phương pháp ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Theo Điểm Vôi hóa Agatston (Coronary Artery Calcium - CAC):
- P1 (Nhẹ/Mild): CAC từ 1 đến 100 Agatston ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- P2 (Trung bình/Moderate): CAC từ 101 đến 300 Agatston ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- P3 (Nặng/Severe): CAC từ 301 đến 999 Agatston ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- P4 (Rất nặng/Lan tỏa/Extensive): CAC ≥ 1000 Agatston ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Theo Điểm Phân đoạn Ảnh hưởng (Segment Involvement Score - SIS /16 phân đoạn):
- P1: SIS = 1 – 2 phân đoạn có mảng xơ vữa ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- P2: SIS = 3 – 4 phân đoạn ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- P3: SIS = 5 – 7 phân đoạn ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- P4: SIS ≥ 8 phân đoạn ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Lưu ý: CAD-RADS 0 mặc định không có mảng xơ vữa nên không cần ghi ký hiệu P ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Hệ thống Các Yếu tố Điều chỉnh (Modifiers)

Modifiers cung cấp bối cảnh kỹ thuật và đặc tính sinh học quan trọng ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Modifier N (Non-diagnostic - Không chẩn đoán được): Sử dụng khi có ít nhất một đoạn mạch > 1.5 mm không thể đánh giá do nhiễu ảnh ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Nếu các đoạn mạch còn lại < 50% hẹp, đọc là CAD-RADS N. Nếu có tổn thương hẹp ≥ 50% ở đoạn chẩn đoán được, đọc là CAD-RADS 3/P2/N ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Modifier S (Stent): Bệnh nhân đã đặt stent động mạch vành. Đánh giá tái hẹp trong stent (in-stent restenosis) hoặc tổn thương ở đoạn mạch khác. Ví dụ: CAD-RADS 2/P1/S ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Modifier G (Graft - Cầu nối): Bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành (CABG). Đánh giá sự thông suốt của cầu nối động mạch (LIMA/RIMA) hoặc tĩnh mạch (SVG). Ví dụ: CAD-RADS 4A/P3/G ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Modifier HRP (High-Risk Plaque - Mảng xơ vữa nguy cơ cao): Thay thế ký hiệu 'V' cũ. Được ghi nhận khi mảng xơ vữa có tối thiểu 2 trong 4 đặc điểm sau ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:
1. Đậm độ thấp (Low-attenuation plaque): Đậm độ < 30 HU ^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Tái cấu trúc tích cực (Positive remodeling): Chỉ số tái cấu trúc > 1.1 ^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Vôi hóa lốm đốm (Spotty calcification): Nốt vôi hóa nhỏ ≤ 3 mm nằm trong mảng không vôi hóa ^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Dấu hiệu "vòng khăn ăn" (Napkin-ring sign): Lõi trung tâm đậm độ thấp bao quanh bởi viền tăng đậm độ nhẹ ^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Modifier I (Ischemia - Thiếu máu cục bộ): Điểm mới nổi bật của CAD-RADS 2.0 khi kết hợp kết quả đánh giá chức năng bằng CT-FFR (Phân bố dự trữ dòng chảy qua CT) hoặc CTP (CT tưới máu cơ tim) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Section 2 New technical developments in imaging techniques The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:
- I+: Thiếu máu cục bộ dương tính có ý nghĩa huyết động (ví dụ: CT-FFR ≤ 0.80 hoặc khuyết tưới máu cơ tim) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- I-: Thiếu máu cục bộ âm tính ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- I±: Kết quả không rõ ràng/ranh giới ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Modifier E (Exceptions - Ngoại lệ không do xơ vữa): Áp dụng khi nguyên nhân gây hẹp/bất thường mạch vành không phải do xơ vữa kinh điển (như bóc tách tự phát, phình động mạch vành, viêm mạch vành, bẩm sinh dị dạng đường đi, hoặc chèn ép động học do cầu cơ tim) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: động mạch vành trái bình thường (CT · Axial 75% of R-R interval) - Ca lâm sàng: Anomalous origin of right coronary artery with right coronary artery-to-pulmonary artery fistula (Bấ

Bảng 1: Tổng hợp Phân loại CAD-RADS 2.0, Gánh nặng mảng xơ vữa và Khuyến cáo Quản lý Lâm sàng

Cấp độ CAD-RADS	Mức độ hẹp (%)	Gánh nặng mảng xơ vữa (P)	Khuyến cáo Đau ngực ổn định (Stable Chest Pain) [Nguồn 1, Nguồn 7]	Khuyến cáo Đau ngực cấp (Acute Chest Pain) [Nguồn 1, Nguồn 7]
CAD-RADS 0	0% (Không hẹp)	Không áp dụng	Không cần khám tim mạch thêm. Trấn an bệnh nhân ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Loại trừ hội chứng vành cấp (ACS). Tìm nguyên nhân ngoài vành ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 1	1 – 24% (Tối thiểu)	P1 – P4	Kiểm soát yếu tố nguy cơ. Nâng cao điều trị dự phòng nếu P3/P4 ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Loại trừ ACS. Điều trị nội khoa dự phòng ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 2	25 – 49% (Nhẹ)	P1 – P4	Điều trị nội khoa tối ưu (statin, aspirin). Tích cực hơn nếu P3/P4 ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Nhập viện/theo dõi nếu Troponin(+) hoặc HRP(+). Trả về nếu rủi ro thấp ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 3	50 – 69% (Trung bình)	P1 – P4	Cân nhắc đánh giá chức năng (CT-FFR, CTP, Stress MRI) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Đánh giá chức năng (CT-FFR/CTP). Chụp ICA nếu I(+) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 4A	70 – 99% (1-2 nhánh)	P1 – P4	Chỉ định chụp ICA hoặc thăm dò chức năng chuyên sâu ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Cân nhắc chụp ICA hoặc thăm dò chức năng khẩn ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 4B	LM ≥ 50% hoặc 3 nhánh ≥ 70%	P1 – P4	Chỉ định chụp ICA. Lập kế hoạch tái thông (PCI/CABG) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Chỉ định chụp ICA khẩn. Lập kế hoạch tái thông khẩn ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 5	100% (Tắc hoàn toàn)	P1 – P4	Chụp ICA và/hoặc đánh giá sống còn cơ tim (Viability) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Chụp ICA khẩn cấp và tái thông mạch máu khẩn ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS N	Không chẩn đoán được	Tùy thuộc	Đánh giá bổ sung bằng phương tiện khác (ICA, Stress Echo) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Làm lại CCTA hoặc chuyển chụp ICA/thăm dò khác ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bảng 2: Tổng hợp Ý nghĩa và Thái độ Xử trí đối với các Modifiers trong CAD-RADS 2.0

Modifier	Tên gọi & Định nghĩa	Tiêu chuẩn hình ảnh / Đặc điểm	Thái độ xử trí & Ý nghĩa Lâm sàng
HRP	High-Risk Plaque (Mảng nguy cơ cao) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Đạt ≥ 2/4 tiêu chuẩn: Đậm độ <30 HU, Tái cấu trúc tích cực, Vôi hóa lốm đốm, Napkin-ring sign ^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Cảnh báo nguy cơ biến cố tim mạch cấp (MACE) cao. Tăng cường statin cường độ cao ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
I	Ischemia (Thiếu máu cục bộ) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Section 2 New technical developments in imaging techniques The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Phân loại `I+` (CT-FFR ≤ 0.80 hoặc khuyết tưới máu), `I-` (bình thường), `I±` (ranh giới) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Quyết định có cần can thiệp ICA hay chỉ điều trị nội khoa đơn thuần ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
S	Stent (Có stent mạch vành) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Đánh giá lòng stent và đoạn mạch lân cận ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Đánh giá tái hẹp trong stent hoặc nhiễu ảnh kim loại ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
G	Graft (Cầu nối mạch vành) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Đánh giá các cầu nối tĩnh mạch (SVG) và động mạch (LIMA/RIMA) ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Đánh giá sự thông suốt cầu nối, phát hiện phình/tắc cầu nối ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
E	Exceptions (Không do xơ vữa) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Bóc tách, phình mạch, viêm mạch, dị dạng bẩm sinh, chèn ép do cầu cơ ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Điều trị theo nguyên nhân căn nguyên (không dùng thang điểm xơ vữa thông thường) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
N	Non-diagnostic (Không chẩn đoán) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Nhiễu chuyển động, vôi hóa nặng (blooming), đốm cản quang kém ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Cần chụp lại hoặc phối hợp phương tiện chẩn đoán khác ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

Nhiễu ảnh do vôi hóa nặng (Blooming Artifact): Các mảng vôi hóa lớn có xu hướng phóng đại kích thước trên CCTA, dẫn đến đánh giá quá mức (overestimation) mức độ hẹp lòng mạch ^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Khắc phục: Sử dụng cửa sổ xương (Bone window), thuật toán tái tạo sắc nét (Sharp reconstruction kernel), hoặc ứng dụng hình ảnh đơn năng ảo (Virtual Monoenergetic Images - VMI) ở mức năng lượng cao (80–100 keV) từ CT hai mức năng lượng (Dual-Energy CT) để giảm hiện tượng blooming [Case 1].
Nhiễu chuyển động nhịp tim (Motion Artifact): Nhịp tim nhanh (> 65 bpm) hoặc không đều (ngoại tâm thu, rung nhĩ) làm nhòe bờ lòng mạch.
- Khắc phục: Kiểm soát nhịp tim bằng Beta-blocker trước chụp; sử dụng thuật toán tái tạo theo pha tâm thu (systolic phase reconstruction) hoặc thuật toán sửa chuyển động mạch vành tự động (Intelligent Motion Correction).
Cạm bẫy đánh giá Stent (Modifier S): Hiện tượng cứng chùm tia (Beam hardening) từ mắt lưới kim loại stent tạo vệt đen giả lập hẹp lòng stent.
- Khắc phục: Chỉ đánh giá stent có đường kính ≥ 3.0 mm; sử dụng lát cắt siêu mỏng và thuật toán tăng cường độ phân giải không gian.
Cạm bẫy dòng chảy cạnh tranh trên Cầu nối (Modifier G): Một cầu nối mạch vành (CABG) nối vào động mạch bản địa chỉ hẹp nhẹ (CAD-RADS 2) có thể bị tắc hoặc teo nhỏ do hiện tượng dòng chảy cạnh tranh (competitive flow) từ mạch tự nhiên chứ không phải do bệnh lý xơ vữa của bản thân cầu nối [Case 13].

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Multivessel coronary artery disease (Bệnh lý động mạch vành đa nhánh | Trường hợp Chẩn đoán hình ảnh)Case Lâm Sàng

Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Bệnh nhân nam có biểu hiện giảm khả năng vận động và ngoại tâm thu. Hình ảnh CCTA cho thấy động mạch vành phải (RCA) bị tắc hoàn toàn mạn tính (CAD-RADS 5). Đoạn gần động mạch liên thất trước (LAD) có mảng xơ vữa nguy cơ cao gây hẹp nặng (CAD-RADS 4A/HRP). Nhánh sau bên (PLA) hẹp độ cao nhưng vẫn cấp máu cho vách dưới qua mạng tuần hoàn bàng hệ. Đánh giá tổng thể gánh nặng xơ vữa đạt cấp độ P3. Hình ảnh MRI tim xác nhận nhồi máu cơ tim mạn tính thành dưới với độ xuyên thành LGE < 50%, chứng tỏ cơ tim còn sống và bệnh nhân đã được chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành (CABG) thành công [Case 1].

Coronary artery fistula arising from the septal branch of the left anterior descending artery (Dò động mạch vành xuất phát từ nhánh gian thất của động mạch liên thất trước trái)Case Lâm Sàng

Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Bệnh nhân kiểm tra tim mạch ghi nhận đường rò động mạch vành xuất phát từ nhánh xuyên vách của LAD đổ vào tiểu nhĩ trái. Lòng các nhánh động mạch vành hoàn toàn không có mảng xơ vữa và không hẹp lòng mạch. Trường hợp này được phân loại chính xác theo CAD-RADS 2.0 là CAD-RADS 0/E (Modifier E chỉ ra bất thường cấu trúc không do xơ vữa) [Case 7].

Anomalous origin of right coronary artery with right coronary artery-to-pulmonary artery fistula (Bất thường xuất phát của động mạch vành phải kèm rò động mạch vành phải vào động mạch phổi)Case Lâm Sàng

Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: CCTA phát hiện RCA xuất phát bất thường từ xoang vành trái (đường đi không nằm giữa hai đại động mạch) kèm đường rò từ động mạch nón (conus artery) vào thân động mạch phổi. Đoạn gần LAD có mảng xơ vữa vôi hóa gây hẹp 1-24%. Điểm can xi Agatston = 15 (tương ứng P1). Trường hợp này được phân loại là CAD-RADS 1/P1/E [Case 9].

CABG graft occlusion due to competitive flow from native artery (Tắc mạch ghép CABG do dòng chảy cạnh tranh từ động mạch bản địa)Case Lâm Sàng

Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Đánh giá CCTA sau phẫu thuật CABG. Hình ảnh tái tạo 3D ghi nhận chuỗi kẹp phẫu thuật (surgical clips) nhưng không thấy thuốc cản quang lưu thông trong lòng cầu nối. Nguyên nhân thất bại của cầu nối được xác định là do hiện tượng dòng chảy cạnh tranh từ động mạch mạch vành tự nhiên chỉ bị hẹp nhẹ [Case 13]. Phân loại ghi nhận CAD-RADS 5/G đối với nhánh cầu nối bị tắc.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

Nguyên tắc phân độ dựa trên tổn thương nặng nhất: Báo cáo CAD-RADS (từ 0 đến 5) luôn lấy độ hẹp đường kính lòng mạch nặng nhất trên các nhánh vành có đường kính > 1.5 mm ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Gánh nặng mảng xơ vữa (P1 - P4) là bắt buộc: CAD-RADS 2.0 yêu cầu bổ sung phân loại P dựa trên điểm Agatston (CAC), SIS hoặc đánh giá bằng mắt, giúp tiên lượng biến cố tim mạch MACE độc lập với độ hẹp lòng mạch ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Mảng nguy cơ cao (HRP) đòi hỏi ≥ 2 tiêu chuẩn: Cần có tối thiểu 2 trong 4 dấu hiệu (đậm độ <30 HU, tái cấu trúc tích cực, vôi hóa lốm đốm, napkin-ring sign) để gắn nhãn Modifier HRP ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
CAD-RADS 4B mang ý nghĩa tiên lượng đặc biệt: Gồm hẹp Thân chung trái LM ≥ 50% hoặc hẹp ≥ 70% cả 3 nhánh vành, bắt buộc chỉ định chụp động mạch vành qua da (ICA) và lên kế hoạch tái thông mạch máu ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tích hợp đánh giá chức năng (Modifier I): Kết hợp kết quả CT-FFR hoặc CTP (I+, I-, I±) giúp cá thể hóa chỉ định can thiệp xâm lấn đối với các tổn thương hẹp ranh giới (CAD-RADS 3) ^{Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Section 2 New technical developments in imaging techniques The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo

Trong bài học tiếp theo, chúng ta sẽ đi sâu vào "Bài 8: Đánh giá chức năng mạch vành: Đánh giá tưới máu cơ tim (CTP) và Phân bố dự trữ dòng chảy (CT-FFR)", khám phá chi tiết nguyên lý vật lý, kỹ thuật dựng ảnh và ứng dụng lâm sàng của các công cụ đánh giá chức năng tiên tiến này trên CCTA.

Nguồn hình ảnh

3 hình

Hình 1
nhánh trung gian (CT · Axial (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Multivessel coronary artery disease (Bệnh lý động mạch vành đa nhánh | Trường hợp Chẩn đoán hình ảnh)
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 2
động mạch vòng trái (CT · Axial (80% if R-R interval)) - Ca lâm sàng: Coronary artery fistula arising from the septal branch of the left anterior descending artery (Dò động mạch vành xuất phát từ nhánh gian thất của động mạch liên thất trước trái)
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 3
động mạch vành trái bình thường (CT · Axial 75% of R-R interval) - Ca lâm sàng: Anomalous origin of right coronary artery with right coronary artery-to-pulmonary artery fistula (Bất thường xuất phát của động mạch vành phải kèm rò động mạch vành phải vào động mạch phổi)
Ca DICOM nội bộ
Mở ca

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

+ Contribute a Case

Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.