Bài 22: Hình ảnh sau phẫu thuật kiểm soát tổn thương và can thiệp mạch

Tại sao bài học này quan trọng?

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Nhận diện các hình ảnh dự kiến sau DCL: gạc chèn, khối cầm máu Surgicel chứa hơi, thay đổi do đóng bụng tạm thời và cửa sổ mở bụng lại theo kế hoạch 24–72 giờ trên CT theo dõi ^{1Kang BH, Jung K, Choi D, Kwon J. Early re-laparotomy for patients with high-grade liver injury after damage-con…Surgery Today (PMID: 33170365)Nhấn để xem trong bảng nguồn 5Shaikh ZA, Brown CW, Bulawa BA, Burns B, Smith L. Hemostatic Cellulose Masquerading as a Postoperative Abscess…Cureus (PMID: 40955238)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Mô tả ổ bụng sau TAE: phân biệt nút mạch gần với nút mạch xa, nhận diện coil/plug và "nhồi máu do nút mạch" dự kiến với thiếu máu tạng thật sự ^{3Al-Thani H, Abdelrahman H, Barah A, Asim M, El-Menyar A. Utility of Angioembolization in Patients with Abdomina…Therapeutics and Clinical Risk Management (PMID: 33907407)Nhấn để xem trong bảng nguồn 10Dewald CLA, Becker LS, Winkelmann M, Wagenleitner E, Wacker FK. Interventional radiological management of traum…Unfallchirurgie (Heidelberg) (PMID: 41535407)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phát hiện tái chảy máu và tổn thương bỏ sót: áp dụng tiêu chí thì muộn (delayed phase), nhận diện chênh lệch "blush trên CT – không thấy trên mạch máu số hóa xóa nền (DSA)", và chủ động tìm phình mạch giả xuất hiện muộn tại giường can thiệp/phẫu thuật ^{2Alarhayem AQ, Myers JG, Dent D, Lamus D, Lopera J, Liao L, Cestero R, Stewart R, Eastridge BJ. "Blush at first…The American Journal of Surgery (PMID: 26456683)Nhấn để xem trong bảng nguồn 9Kaushik K, Gambhir M, Sharma OK, Gupta A, Saini T. Unmasking of a missed right hepatic artery pseudoaneurysm by…Journal of Surgical Case Reports (PMID: 42603066)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tách biệt thiếu máu – nhiễm trùng – rò: dùng độ ngấm thuốc, hình thái thành, phân bố hơi và đối chiếu lâm sàng để phân biệt hoại tử gan, thiếu máu bàng quang, áp xe, biloma/urinoma và rò tiêu hóa ^{6Halalmeh DR, Salama HZ, Ansari YZ, Venero CV Jr, Farooqui SA, Moisi MD. A Comprehensive Review of SURGICEL: Eff…Cureus (PMID: 41798513)Nhấn để xem trong bảng nguồn 7Sun J, Li Z, Jia J, Gong Y, Li Z, Dong Z, Wang X, Ma X. Segmental hepatic necrosis following embolization for d…Frontiers in Medicine (PMID: 41859148)Nhấn để xem trong bảng nguồn 8Mercedes R, Eidelman E, Mawhorter M, Yudovich M, Aminsharifi A. Spontaneous rupture of the urinary bladder afte…The Canadian Journal of Urology (PMID: 41220362)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

📌 1. Hình ảnh dự kiến sau phẫu thuật kiểm soát tổn thương và đóng bụng tạm thời

1.1 Cellulose tái sinh oxy hóa (Surgicel) — kẻ bắt chước áp xe

Vật liệu cầm máu phẫu thuậtCase Lâm Sàng

— khối vật liệu cầm máu nhỏ tại giường cắt túi mật minh họa đúng mẫu "không thành, có hơi" mà KHÔNG được gọi là áp xe khi bệnh nhân khỏe mạnh.

1.2 Gạc phẫu thuật còn sót (Gossypiboma)

GossypibomaCase Lâm Sàng

— siêu âm cho thấy khối hỗn hợp âm với nhiều tín hiệu nội tại không đồng nhất; trên CT cùng tổn thương bộc lộ cấu trúc xoáy đặc trưng phân biệt với áp xe đơn thuần.

📌 2. Ổ bụng sau nút mạch: hình ảnh dự kiến ở vùng lãnh thổ đã nút

Hình 1: CT có cản quang thì động mạch bộc lộ phình động mạch lách (mũi tên) — tổn thương mục tiêu mà nút mạch làm tắc và phải được chủ động tìm kiếm như một phình mạch giả muộn trong giường phẫu thuật.

• Nút mạch xa (chọn lọc sâu) nhánh chảy máu tạo ra nhồi máu do nút mạch dự kiến: khuyết nhu mô hình nêm, ngoại vi, không ngấm thuốc, đáy nêm tựa bao tạng, không hiệu ứng khối, ban đầu không hơi, thường kèm viền dịch mỏng quanh lách/quanh gan. Đây là điểm cuối có chủ đích của điều trị và không cần can thiệp gì ^{10Dewald CLA, Becker LS, Winkelmann M, Wagenleitner E, Wacker FK. Interventional radiological management of traum…Unfallchirurgie (Heidelberg) (PMID: 41535407)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nút mạch gần (thân chính động mạch lách) bảo tồn lách qua vòng nối động mạch vị ngắn, vị – mạc nối và cung tụy; CT sớm có thể thấy lách nhợt toàn bộ rồi "ngấm lại" qua tuần hoàn bàng hệ. Một lách phù nề, KHÔNG ngấm thuốc toàn bộ kèm huyết khối tĩnh mạch lách KHÔNG phải mẫu dự kiến — đó là thiếu máu tạng thật sự ^{3Al-Thani H, Abdelrahman H, Barah A, Asim M, El-Menyar A. Utility of Angioembolization in Patients with Abdomina…Therapeutics and Clinical Risk Management (PMID: 33907407)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hội chứng sau nút mạch (sốt, đau, bán tắc ruột nhẹ trong 48 giờ) tự giới hạn; tương ứng CT là nhồi máu dự kiến và tràn dịch phản ứng nhẹ. Các cờ đỏ: dịch mở rộng, thoát thuốc mới, huyết khối tĩnh mạch, và hơi trong nhu mô kèm nhiễm khuẩn huyết lâm sàng.

Đa phình mạch giả lách do chấn thương và lách SeuratCase Lâm Sàng

— tổn thương lách độ AAST V với nhiều phình mạch giả do chấn thương (hội chứng "Seurat spleen") được điều trị bằng nút coil xa tổn thương thủ phạm cộng nút plug gần; ca bệnh ghép đôi hình thoát thuốc trước can thiệp với diễn tiến sau can thiệp mà người đọc phải tường thuật được.

2.1 "Blush nhìn thấy ngay từ đầu" — chênh lệch CT – chụp mạch

📌 3. Tái chảy máu, tụ máu mở rộng và tổn thương bỏ sót

Hình 2: CT có cản quang (thì tĩnh mạch cửa) cho thấy đốm thoát thuốc cản quang hoạt động (mũi tên) từ mạch máu bị tổn thương — hình ảnh "blush" thì động mạch cần được đối chiếu thì muộn để loại trừ tái chảy máu đang diễn tiến.

Hình 3: CT có cản quang (thì tĩnh mạch cửa, dựng ảnh sagittal) cho thấy khối tụ máu dưới bao gan lớn (mũi tên) với các vùng mật độ cao — dịch tụ phải được theo dõi nối tiếp để phân biệt lớn dần (tái chảy máu) với ổn định hóa.

Vết rách tĩnh mạch chủ dưới do chấn thương kínCase Lâm Sàng

— tổn thương tĩnh mạch chảy máu khác động mạch: chậm hơn, áp lực thấp hơn, và thường chỉ hiện diện như dịch tụ quanh mạch hoặc sau phúc mạc mở rộng dần; bài học tổng quát cho mọi tổn thương mạch sau phẫu thuật — kích thước và tỷ trọng của dịch tụ cạnh mạch là tín hiệu chính.

📌 4. Thiếu máu tạng, huyết khối tĩnh mạch và hoại tử tạng sau nút mạch

1. Hoại tử gan phân thùy sau nút động mạch gan (chọn lọc sâu): một vùng gan giảm tỷ trọng hình địa lý, không ngấm thuốc, về sau có thể chứa hơi từ mô hoại tử — KHÔNG nhất thiết là áp xe ^{7Sun J, Li Z, Jia J, Gong Y, Li Z, Dong Z, Wang X, Ma X. Segmental hepatic necrosis following embolization for d…Frontiers in Medicine (PMID: 41859148)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Yếu tố phân biệt là lâm sàng: hơi hoại tử lẫn khuyếch tán nằm trong vùng không ngấm, không thành; hơi áp xe có thành và đi kèm nhiễm khuẩn huyết. Dẫn lưu quá tay một vùng hơi hoại tử vô khuẩn sẽ biến nhồi máu đang lành thành ổ nhiễm trùng. Khi nghi ngờ thực sự, chọc hút dưới hướng dẫn hình ảnh làm cấy vi sinh là trọng tài an toàn nhất ^{7Sun J, Li Z, Jia J, Gong Y, Li Z, Dong Z, Wang X, Ma X. Segmental hepatic necrosis following embolization for d…Frontiers in Medicine (PMID: 41859148)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Thiếu máu tạng toàn bộ: lách, thận hoặc phân thùy gan phù to, không ngấm thuốc kèm huyết khối tĩnh mạch (tĩnh mạch lách sau nút mạch lách; tĩnh mạch cửa sau can thiệp gan) — mẫu này cần bàn kháng đông/mở bụng lại, không phải theo dõi ^{3Al-Thani H, Abdelrahman H, Barah A, Asim M, El-Menyar A. Utility of Angioembolization in Patients with Abdomina…Therapeutics and Clinical Risk Management (PMID: 33907407)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Thiếu máu vùng xa ở tiểu khung: thiếu máu bàng quang và vỡ muộn sau nút mạch chậu là biến chứng được ghi nhận và thường chẩn đoán thiếu — thành bàng quang không ngấm thuốc, dải mỡ quanh bàng quang, viêm phúc mạc không giải thích được vài ngày sau nút mạch cần nhắc tới biến chứng này ngay cả khi nước tiểu trong ^{8Mercedes R, Eidelman E, Mawhorter M, Yudovich M, Aminsharifi A. Spontaneous rupture of the urinary bladder afte…The Canadian Journal of Urology (PMID: 41220362)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Tương tự, vật liệu nút quá xa có thể gây nhồi máu vùng mông – đáy chậu; hãy nhìn toàn bộ tiểu khung chứ không chỉ đường gãy.

Tổn thương gan mức độ cao (AAST độ V) chảy máu động mạch hoạt động được điều trị bằng nút mạch qua động mạchCase Lâm Sàng

— ví dụ hoàn chỉnh của cuộc đánh đổi nút mạch: chảy máu động mạch đã được kiểm soát, và ánh mắt theo dõi giờ phải đi tìm "cái giá thiếu máu" của búi gạc nút.

Hình 4: CT có cản quang bộc lộ tụ máu trong nhu mô gan (mũi tên) sau chấn thương gan mức độ cao — mẫu tổn thương nhu mô mà chèn gạc và nút mạch nhằm kiểm soát, và là nơi người đọc theo dõi phải chủ động tìm phình mạch giả bỏ sót.

Bầm máu dưới bao gan lớnCase Lâm Sàng

— khối dưới bao lớn phải được theo dõi nối tiếp: lớn dần kèm viền mật độ cao mới nghĩa là mạch chảy máu chưa "chết", còn ổn định và thoái triển dần là diễn tiến dự kiến.

📌 5. Nhiễm trùng, rò và áp xe: thế tiến thoái lưỡng nan của dịch tụ tại giường phẫu thuật

• Áp xe: dịch tụ có vỏ bọc với thành ngấm thuốc, cặn lắng phụ thuộc, hơi tăng dần hoặc mức hơi – dịch, dải viêm mỡ xung quanh; thường ở tiểu khung, khoang dưới hoành hoặc giường tụy. Sốt + thành + cặn = dẫn lưu ^{6Halalmeh DR, Salama HZ, Ansari YZ, Venero CV Jr, Farooqui SA, Moisi MD. A Comprehensive Review of SURGICEL: Eff…Cureus (PMID: 41798513)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Rò mật (biloma): dịch tỷ trọng thấp ở giường gan hoặc dưới gan chạy dọc trục đường mật; CT chỉ mô tả môi trường, MRCP/chụp đường mật mới là bằng chứng. Không có hơi trừ khi bội nhiễm.
• Rò nước tiểu (urinoma): dịch đơn thuần, tỷ trọng thấp, lượng lớn, kinh điển quanh thận hoặc sau phúc mạc sau sửa thận/niệu quản; CT niệu đồ thì muộn cho thấy điểm thoát thuốc.
• Rò tiêu hóa: hơi tự do vượt ra ngoài các túi khí Surgicel dự kiến, thuốc cản quang ngoài lòng ruột khu trú, đám viêm gần chỗ nối, hoặc quai giãn kèm dịch tụ điển hình — tín hiệu mạnh nhất sau phẫu thuật đường máy khâu là thuốc cản quang ngoài lòng hoặc hơi tự do không giải thích được kèm viêm phúc mạc ^{11Problem Solving in Emergency Radiology (2014), Chương 12 — Imaging of Penetrating Trauma to the Torso and ChestSách chuyên khảo (RAG chunk Pinecone)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hơi hoại tử – hơi Surgicel – hơi áp xe: hơi Surgicel nhỏ, rải rác, đứng yên, nằm trong khối ổn định không ngấm thuốc; hơi hoại tử nằm trong vùng nhu mô không ngấm hình địa lý; hơi áp xe có thành, tăng dần, thường kèm mức dịch.

Thủng tá tràng kèm áp xeCase Lâm Sàng

— thủng tá tràng khu trú với áp xe hóa cho thấy giai đoạn cuối của một rò không xử trí: khối chứa hơi có thành kèm đám viêm quanh tá tràng mà người đọc sau mổ phải phân biệt với giường Surgicel lành tính.

Thủng ổ bụng – chậu do dị vật gỗCase Lâm Sàng

— dị vật xuyên thủng đặt ra cùng những câu hỏi hình ảnh rò như tổn thương ruột bỏ sót sau DCL: tràn khí phúc mạc, dịch tụ sentinel, và chênh tỷ trọng giữa gỗ, hơi và thuốc cản quang.

📌 6. Thư viện thực hành — Năm ca đáng để ôn lại

Chấn thương gan - độ IV theo phân loại AASTCase Lâm Sàng

— tổn thương gan mức cao nằm ngay sát ngưỡng quyết định chèn gạc; mẫu độ IV chính là tổn thương được chèn gạc quanh gan và mở bụng lại theo kế hoạch, vì vậy người đọc theo dõi phải nắm địa hình giường gạc dự kiến.

Chảy máu sau phúc mạc từ u mỡ mạch thậnCase Lâm Sàng

— u mỡ mạch (angiomyolipoma, AML) thận chảy máu sau phúc mạc; sau nút mạch, tụ máu sau phúc mạc được dự kiến ngừng phát triển và tổ chức hóa, trong khi bất kỳ điểm ngấm thuốc động mạch mới nào lập tức chuyển ca sang quyết định nút lại — đúng giải phẫu của phán đoán chảy máu sau phúc mạc sau nút mạch.

Rò động – tĩnh mạch sau đốt sóng cao tần ung thư biểu mô tế bào ganCase Lâm Sàng

— rò động – tĩnh mạch (arterio-portal fistula) do thủ thuật minh họa cách AVF biểu hiện trên CT (ngấm thuốc sớm tĩnh mạch cửa, nhánh cấp giãn) — loại tổn thương mà nút mạch nhắm tới và có thể tồn tại hoặc tái phát sau điều trị, giả tái chảy máu trên các lần chụp sau.

Vỡ phình động mạch lách ở phụ nữ mang thaiCase Lâm Sàng

— vỡ phình động mạch lách khi mang thai giữ cho phân biệt "vỡ – phình mạch giả khu trú" ở giường lách luôn hiện diện; sau bất kỳ ca nút mạch lách nào, chẩn đoán phân biệt này quyết định theo dõi hay can thiệp.

Tổn thương do đạn: rách gan, tụ máu quanh thận và urinomaCase Lâm Sàng

— urinoma là điểm dạy chính: chấn thương xuyên thấu với tụ máu quanh thận cộng dịch đơn thuần lượng lớn nghĩa là tổn thương đường tiết niệu — một dạng rò mà người đọc sau mổ phải chủ động loại trừ bất cứ khi nào nào dịch tỷ trọng thấp lượng lớn xuất hiện sau phẫu thuật thận hoặc sau phúc mạc.

📌 7. Điểm mấu chốt kỹ thuật

• Luôn có thì không tiêm khi có coil hoặc vật liệu phẫu thuật không rõ nguồn; artifact kim loại từ coil/plug và tỷ trọng vật liệu giữ lại chỉ diễn giải được khi có baseline thật ^{10Dewald CLA, Becker LS, Winkelmann M, Wagenleitner E, Wacker FK. Interventional radiological management of traum…Unfallchirurgie (Heidelberg) (PMID: 41535407)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Thì muộn (5–10 phút) là công cụ phân biệt quan trọng nhất của CT sau nút mạch: nó tách thoát thuốc lớn dần khỏi phình mạch giả tĩnh và cục máu cũ — không bao giờ ký CT sau phẫu thuật khi nghi blush mà thiếu thì muộn ^{2Alarhayem AQ, Myers JG, Dent D, Lamus D, Lopera J, Liao L, Cestero R, Stewart R, Eastridge BJ. "Blush at first…The American Journal of Surgery (PMID: 26456683)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Gọi tên vật liệu trước khi gọi tên tổn thương: hơi Surgicel không phải tràn khí tự do, marker gạc không phải dị vật, coil không phải chảy máu mới, nhồi máu dự kiến không phải tổn thương bỏ sót ^{4Stewart E, McKenna M, Hargest R. Surgicel mimicking a retained appendix on CT: a case report and literature rev…Journal of Surgical Case Reports (PMID: 40800638)Nhấn để xem trong bảng nguồn 6Halalmeh DR, Salama HZ, Ansari YZ, Venero CV Jr, Farooqui SA, Moisi MD. A Comprehensive Review of SURGICEL: Eff…Cureus (PMID: 41798513)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ghép từng phát hiện CT với sinh lý can thiệp: nút mạch xa dự báo nhồi máu hình nêm, nút mạch gần dự báo nhợt toàn bộ thoáng qua, chèn gạc dự báo giường phẫu thuật yên tĩnh, và mọi "khối/dịch mới" phải được định ngày so với phim trước ^{1Kang BH, Jung K, Choi D, Kwon J. Early re-laparotomy for patients with high-grade liver injury after damage-con…Surgery Today (PMID: 33170365)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Al-Thani H, Abdelrahman H, Barah A, Asim M, El-Menyar A. Utility of Angioembolization in Patients with Abdomina…Therapeutics and Clinical Risk Management (PMID: 33907407)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Khi CT không phân giải được Surgicel-với-áp-xe hay hơi hoại tử-với-nhiễm trùng, bước tiếp theo là đối chiếu lâm sàng và lấy mẫu dưới hướng dẫn hình ảnh — chứ không phải dẫn lưu mù một khối có thể đang vô khuẩn ^{7Sun J, Li Z, Jia J, Gong Y, Li Z, Dong Z, Wang X, Ma X. Segmental hepatic necrosis following embolization for d…Frontiers in Medicine (PMID: 41859148)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Báo cáo có cấu trúc: Hình ảnh sau phẫu thuật kiểm soát tổn thương & nút mạch (CT đa thì)

BÁO CÁO HÌNH ẢNH SAU PHẪU THUẬT KIỂM SOÁT TỔN THƯƠNG & NÚT MẠCH (CT đa thì)

• Vật liệu & dụng cụ giữ lại: vị trí gạc chèn/marker cản quang; khối Surgicel (không thành, hơi rải rác, kích thước so phim trước); coil/plug (vị trí, số lượng, artifact).
• Dịch – máu – khí: lượng dịch tự do và hướng diễn tiến so phim trước; tụ máu mật độ cao mới?; hơi tự do ngoài túi khí Surgicel; khối chứa hơi có thành?
• Tưới máu & lãnh thổ: nhồi máu hình nêm dự kiến (vị trí?); vùng không ngấm hình địa lý (hoại tử gan/thận/lách?); thành bàng quang/ruột ngấm thuốc?
• Mạch máu: thoát thuốc động mạch thì động mạch lớn dần ở thì muộn (tái chảy máu)?; đốm tròn tỷ trọng máu (phình mạch giả)?; huyết khối tĩnh mạch cửa/lách/thận?
• Dấu hiệu rò: dịch đơn thuần theo trục mật/niệu (biloma/urinoma)?; thuốc cản quang hoặc hơi ngoài lòng ruột tại đường khâu/nối?
• Kết luận & khuyến nghị: phân loại "dự kiến / theo dõi" hay "biến chứng – hành động" (nút mạch lại, mở bụng lại, dẫn lưu, chụp bổ trợ có chủ đích).

Next Lesson