Bài 13: Đánh giá CT sau phẫu thuật cầu nối động mạch vành (CABG)

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Phân loại mảnh ghép: Phân biệt được mảnh ghép động mạch LIMA, RIMA, GEA với mảnh ghép tĩnh mạch SVG về cấu trúc, vị trí giải phẫu và vai trò trên CCTA.
• Chuẩn bị bệnh nhân và kỹ thuật thu nhận: Trình bày được các nguyên tắc chuẩn bị bệnh nhân sau CABG: kiểm soát nhịp tim, mở rộng FOV từ khớp ức đòn đến đáy tim và thông số thu nhận CCTA đồng bộ ECG.
• Tái tạo và xử lý hình ảnh: Nắm được chiến lược tái tạo lát mỏng, kernel dựng mịn và sử dụng hiệu quả các công cụ MPR, cMPR, Thin-MIP, 3D VRT.
• Đánh giá mức hẹp và thông nối: Áp dụng được cách đo phân độ hẹp lòng mảnh ghép tại ba vị trí thân mảnh ghép, miệng nối gần và miệng nối xa.
• Xảo ảnh và bẫy chẩn đoán: Nhận diện được xảo ảnh do kẹp kim loại, xơ hoá mảnh ghép và biến chứng phình mảnh ghép cũng như mảnh ghép tắc hoàn toàn.

Tại sao bài này quan trọng?

Hình 1: tắc động mạch giả (CT · Axial (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Saphenous vein graft pseudoaneurysm (đồ thận giả mạch tĩnh mạch saphenous)

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

1. Phân loại Giải phẫu Mảnh ghép Cầu nối (Graft Types & Configuration)

• Mảnh ghép Động mạch Ngực trong (Internal Mammary/Thoracic Artery - ITA/IMA):
  • LIMA (Left Internal Mammary Artery): Là lựa chọn "tiêu chuẩn vàng", thường được giữ nguyên gốc (in-situ) xuất phát từ động mạch dưới đòn trái (Left Subclavian Artery) và nối tận-bên (end-to-side) vào động mạch liên thất trước (LAD) ^{1Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Coronary Artery Bypass Graft (CABG): Procedure, Types, and ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tỷ lệ thông thoáng lâu dài rất cao (>90% sau 10-15 năm) do đặc tính nội mạc kháng xơ vữa ^{2Coronary Artery Bypass Graft (CABG): Procedure, Types, and ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: động mạch liên thất trước (CT · Axial (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Saphenous vein graft pseudoaneurysm (đồ thận giả mạch tĩnh mạch saphenous)

• RIMA (Right Internal Mammary Artery): Thường nối vào động mạch vành phải (RCA) hoặc nhánh mũ (LCx) ^{1Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Mảnh ghép Động mạch Quay (Radial Artery - RA): Là mảnh ghép động mạch tự do (free graft), lấy từ cẳng tay, nối từ động mạch chủ lên đến các nhánh mạch vành. Mảnh ghép động mạch quay có lớp cơ dày, dễ bị co thắt mạch (vasospasm) trong giai đoạn sớm sau mổ ^{6Coronary Artery Bypass Graft (CABG): Procedure, Types, and ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Mảnh ghép Tĩnh mạch Hiển (Saphenous Vein Graft - SVG): Là mảnh ghép tĩnh mạch tự do bóc tách từ chân, nối từ thành trước động mạch chủ lên (aorto-venous anastomosis) đến động mạch vành mục tiêu (RCA, PDA, LCx, OM, Dg) ^{1Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Coronary Artery Bypass Graft (CABG): Procedure, Types, and ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Mặc dù dễ thu hoạch và chế tác, SVG có tỷ lệ thoái hóa xơ vữa và tắc nghẽn cao (~10-20% trong năm đầu và ~50% sau 10 năm) do phản ứng tăng sinh lớp nội mạc và xơ vữa tăng tốc ^{2Coronary Artery Bypass Graft (CABG): Procedure, Types, and ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

• Cầu nối đơn (Single graft): Mỗi mảnh ghép có một miệng nối tận-bên duy nhất với động mạch vành ^{1Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cầu nối nhảy/nhảy tầng (Sequential / Jump graft): Một mảnh ghép duy nhất tạo một hoặc nhiều miệng nối bên-bên (side-to-side) với các nhánh mạch vành trung gian trước khi tạo miệng nối tận-bên (end-to-side) ở nhánh tận ^{1Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cầu nối chữ Y hoặc chữ T (Y/T graft): Mảnh ghép tự do (như động mạch quay) được nối gốc vào một mảnh ghép động mạch ngực trong (LIMA) thay vì cắm trực tiếp vào động mạch chủ ^{1Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Protocol Chụp CCTA cho Bệnh nhân CABG

Sơ đồ 2: Phân loại mảnh ghép và vị trí đánh giá

Sơ đồ 3: Thuật toán xử trí mảnh ghép hẹp hoặc tắc

• Mở rộng trường quét (Field of View - FOV): Đường kính quét theo chiều dọc (Z-axis coverage) phải mở rộng từ phía trên khớp ức đòn / quai động mạch chủ (để bao phủ toàn bộ gốc xuất phát của LIMA/RIMA từ động mạch dưới đòn) kéo dài xuống hết bờ dưới đáy tim / cơ hoành ^{5SECTION ELEVEN Ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Chiều dài trường quét thường từ 15 cm đến 22 cm ^{5SECTION ELEVEN Ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đồng bộ điện tâm đồ (ECG Gating): Tối ưu nhất là sử dụng kỹ thuật ECG gating hồi cứu (Retrospective ECG gating) hoặc prospective gating với cửa sổ mở rộng (ECG pulsing) ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{10Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Các vị trí miệng nối xa (distal anastomoses) cắm trực tiếp vào bề mặt cơ tim vẫn đòi hỏi độ phân giải thời gian tối ưu với nhịp tim dưới 60-65 nhịp/phút ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{10Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Protocol tiêm thuốc cản quang:
  • Tốc độ tiêm cao: 4.5 – 5.5 mL/s qua kim cấy tĩnh mạch lớn (18G–20G) ở tĩnh mạch tay phải (để tránh nhiễu ảnh thuốc cản quang đậm độ cao ở tĩnh mạch thân cánh tay đầu trái làm mờ LIMA) ^{5SECTION ELEVEN Ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Thể tích thuốc cản quang: 80 – 120 mL (nồng độ 350–370 mgI/mL), đuổi bằng 30 – 40 mL nước muối sinh lý ^{5SECTION ELEVEN Ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Định thì (Bolus tracking): Đặt vùng quan tâm (ROI) tại động mạch chủ lên hoặc động mạch chủ xuống với ngưỡng kích hoạt 120 – 150 HU ^{5SECTION ELEVEN Ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

1. Kỹ thuật Tái tạo và Phân tích Hình ảnh Mảnh ghép

1. Hình ảnh Cắt ngang (Axial source images): Là nền tảng để xác định vị trí gốc cắm, đường đi tổng thể và phát hiện vôi hóa, kẹp phẫu thuật (surgical clips) ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Tái tạo Đa mặt phẳng Vuông góc Đôi (Double-oblique MPR): Giúp đánh giá chính xác đường kính lòng mạch và đo độ hẹp tại các vị trí miệng nối ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{10Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Tái tạo Cong theo Lòng mạch (Curved MPR - cMPR): Cho phép duỗi thẳng toàn bộ chiều dài mảnh ghép từ gốc cắm đến miệng nối xa trên một mặt phẳng duy nhất ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Chiếu Đậm độ Tối đa Lát mỏng (Thin-slab MIP): Rất hữu ích để đánh giá tính thông thoáng của các nhánh hạ lưu nhỏ ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Dựng hình Không gian 3 Chiều (3D Volume Rendering - VRT): Cung cấp bản đồ tổng thể (roadmap) cực kỳ trực quan về cấu hình mạch ghép cho các phẫu thuật viên và bác sĩ can thiệp mạch vành ^{1Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Tiêu chuẩn Đánh giá Hình ảnh & Phân loại CAD-RADS 2.0

A. Đánh giá Tính thông thoáng và Bệnh lý Mảnh ghép (Graft Patency & Pathology)

• Mảnh ghép Thông thoáng (Patent Graft): Lòng mạch ngấm thuốc cản quang liên tục, đồng nhất, bờ đều từ gốc cắm đến miệng nối xa ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hẹp Mảnh ghép / Hẹp Miệng nối (Graft / Anastomotic Stenosis):
  • Hẹp miệng nối gần (Proximal anastomosis): Hay gặp ở vị trí cắm SVG vào động mạch chủ.
  • Hẹp thân mảnh ghép (Graft body stenosis): Thường do mảng xơ vữa (ở SVG) hoặc co thắt (ở động mạch quay).
  • Hẹp miệng nối xa (Distal anastomosis): Vị trí cực kỳ quan trọng, đòi hỏi quan sát tỉ mỉ để phân biệt giữa hẹp thực sự và xảo ảnh kẹp phẫu thuật kim loại ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{10Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tắc Mảnh ghép (Occluded Graft): Không thấy thuốc cản quang đi vào lòng mảnh ghép; chỉ thấy cấu trúc dạng dải tỷ trọng thấp (low-attenuation shadow) hoặc dải kẹp kim loại phẫu thuật mà không có lòng mạch ngấm thuốc phía sau ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hiện tượng Dòng chảy Cạnh tranh (Competitive Flow): Xảy ra khi động mạch vành nguyên bản chỉ bị hẹp nhẹ đến trung bình (<50-70%). Áp lực dòng chảy cao từ mạch vành nguyên bản cạnh tranh với dòng chảy qua mảnh ghép, dẫn đến hiện tượng co thắt tự điều hòa làm mảnh ghép teo nhỏ lại ("string sign") hoặc tắc sớm ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

B. Đánh giá Hệ Động mạch vành Nguyên bản & Đoạn mạch Hạ lưu (Native Runoff)

• Độ hẹp của đoạn mạch vành nguyên bản phía sau miệng nối xa ^{1Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Các nhánh mạch vành không được làm cầu nối (non-grafted coronary arteries) ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

C. Hệ thống Phân loại CAD-RADS 2.0 và Modifier G

• Nếu một tổn thương hẹp nặng ở động mạch vành nguyên bản đã được bắc cầu bởi một mảnh ghép THÔNG THOÁNG hoàn toàn, thì tổn thương hẹp động mạch vành nguyên bản đó KHÔNG được tính vào để xếp hạng mức độ hẹp chung (CAD-RADS category) của bệnh nhân ^{7Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hạng CAD-RADS (0 đến 5) của bệnh nhân post-CABG chỉ được quyết định bởi:
  1. Mức độ hẹp nghiêm trọng nhất trên mảnh ghép (graft stenosis).
  2. Mức độ hẹp ở đoạn mạch hạ lưu (distal native runoff) của mảnh ghép.
  3. Mức độ hẹp ở các nhánh động mạch vành nguyên bản KHÔNG được bắc cầu ^{7Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Bảng so sánh các đặc điểm Chẩn đoán Hình ảnh

Bảng 1: Phân loại và Đặc điểm các Loại Cầu nối Động mạch Vành trên CT

Bảng 2: Tiêu chuẩn Phân loại Trạng thái Mảnh ghép & Biến chứng trên CCTA

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Xảo ảnh Cứng chùm tia và Đốm lóe do Kẹp Kim loại (Beam Hardening & Blooming Artifacts):
   • Nguyên nhân: Các kẹp kim loại phẫu thuật (surgical clips) nằm sát thân LIMA hoặc vùng miệng nối tạo ra các vạch đen/trắng đan xen ^{1Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{10Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Khắc phục: Sử dụng lát cắt siêu mỏng (0.6 mm), thuật toán dựng hình sắc nét (sharp reconstruction kernels), và ứng dụng ảnh đơn năng ảo (Virtual Monoenergetic Images - VMI) ở mức năng lượng cao (80-110 keV) trên máy CT Năng lượng đôi (Dual-Energy CT) ^{10Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Cạm bẫy Dòng chảy Cạnh tranh (Competitive Flow) nhầm với Hẹp Mảnh ghép:
   • Nguyên nhân: Khi động mạch vành nguyên bản không hẹp nặng, dòng máu tự nhiên ép dòng máu qua mảnh ghép, khiến mảnh ghép bị teo hẹp lan tỏa dạng sợi chỉ ("string sign") ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Khắc phục: Kiểm tra kĩ mức độ hẹp của động mạch vành nguyên bản trước vị trí nối. Nếu động mạch vành nguyên bản chỉ hẹp <50%, teo mảnh ghép lan tỏa là do dòng chảy cạnh tranh chứ không phải bệnh lý xơ vữa mảnh ghép ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Bỏ sót Gốc xuất phát Mảnh ghép do Trường quét (FOV) bị cắt ngắn:
   • Nguyên nhân: Đặt FOV CCTA tiêu chuẩn (chỉ từ mào gốc ĐMC đến đáy tim) làm mất đoạn gốc LIMA/RIMA từ động mạch dưới đòn ^{5SECTION ELEVEN Ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Khắc phục: Luôn kiểm tra định vị (topogram/scout) và đảm bảo giới hạn trên của trường quét đạt tới mức giữa xương đòn (mid-clavicle) ^{5SECTION ELEVEN Ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Nhầm lẫn giữa Giãn Mảnh ghép Tĩnh mạch Sinh lý và Phình Mảnh ghép (SVG Aneurysm):
   • Nguyên nhân: Tĩnh mạch hiển sau khi ghép vào hệ động mạch chủ có áp lực cao sẽ giãn nhẹ lan tỏa (ectasia) lên tới 1.5 lần đường kính ban đầu ^{6Coronary Artery Bypass Graft (CABG): Procedure, Types, and ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Khắc phục: Chỉ chẩn đoán Phình mảnh ghép (SVG Aneurysm) khi đường kính lòng mạch giãn khu trú vượt quá 20 mm (2 cm) ^{6Coronary Artery Bypass Graft (CABG): Procedure, Types, and ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: Phình động mạch (CT · Axial (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Saphenous vein graft aneurysm (Phình ống mạch tĩnh mạch saphenous)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Multivessel coronary artery disease (Bệnh lý động mạch vành đa nhánh | Trường hợp Chẩn đoán hình ảnh)Case Lâm Sàng

Saphenous vein graft aneurysm (Phình ống mạch tĩnh mạch saphenous)Case Lâm Sàng

Saphenous vein graft pseudoaneurysm (đồ thận giả mạch tĩnh mạch saphenous)Case Lâm Sàng

CABG graft occlusion due to competitive flow from native artery (Tắc mạch ghép CABG do dòng chảy cạnh tranh từ động mạch bản địa)Case Lâm Sàng

Dehiscent manubrium post CABG surgery with lung herniation (Xương ức rách sau phẫu thuật CABG kèm trào phổi)Case Lâm Sàng

Điểm mấu chốt kỹ thuật

1. Mở rộng Trường quét là Bắt buộc: Trường quét CCTA bệnh nhân post-CABG phải kéo dài từ trên khớp ức đòn (gốc động mạch dưới đòn) đến hết đáy tim để đánh giá trọn vẹn mảnh ghép LIMA/RIMA ^{5SECTION ELEVEN Ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Kỹ thuật Tiêm Thuốc Tối ưu: Tiêm tĩnh mạch tay phải với tốc độ 4.5-5.5 mL/s để tránh xảo ảnh thuốc đậm độ cao ở tĩnh mạch thân cánh tay đầu trái làm che lấp LIMA ^{5SECTION ELEVEN Ischemic Heart Disease Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Quy tắc CAD-RADS 2.0 Modifier G: Nếu tổn thương hẹp nặng ở động mạch vành nguyên bản đã được bắc cầu bởi mảnh ghép THÔNG THOÁNG, hẹp đó sẽ KHÔNG tính vào phân độ CAD-RADS chung của bệnh nhân ^{7Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Phân biệt Hẹp thật sự và Dòng chảy Cạnh tranh: Lòng mảnh ghép teo nhỏ dạng sợi chỉ ở bệnh nhân có mạch vành nguyên bản hẹp <50% là dấu hiệu của dòng chảy cạnh tranh (competitive flow) ^{8Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Cảnh giác Biến chứng Ngoài Mảnh ghép: Luôn kiểm tra cửa sổ trung thất và xương để phát hiện phình mảnh ghép SVG (>2 cm), giả phình, hở xương ức, và tụ máu/nhiễm trùng sau mổ ^{4Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6Coronary Artery Bypass Graft (CABG): Procedure, Types, and ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo