Bài 7: Phân loại CAD-RADS 2.0 trong đánh giá CT động mạch vành

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Phân loại các mức CAD-RADS 0 đến 5: Xác định mức hẹp tối đa của từng đoạn động mạch vành và phân biệt 4A với 4B.
• Xác định gánh nặng mảng xơ vữa P1-P4: Phân loại tổng gánh nặng mảng theo số đoạn có mảng và mức độ nặng.
• Áp dụng hệ thống Modifiers: Trình bày ý nghĩa của các ký hiệu N, S, G, HRP, I và E trong báo cáo CAD-RADS.
• Đối chiếu khuyến cáo quản lý lâm sàng: Kết nối mỗi mức CAD-RADS với chiến lược xử trí đau ngực ổn định và đau ngực cấp.
• Giải quyết tình huống chất lượng ảnh kém: Chỉ định CAD-RADS N khi có đoạn mạch không đánh giá được do nhiễu ảnh.

Tại sao bài này quan trọng?

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

Hình 1: nhánh trung gian (CT · Axial (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Multivessel coronary artery disease (Bệnh lý động mạch vành đa nhánh | Trường hợp Chẩn đoán hình ảnh)

1. Mức độ hẹp lòng mạch tối đa (Stenosis Severity): Xác định theo đoạn mạch hẹp nặng nhất trên toàn bộ cây động mạch vành (trên thang điểm 0 - 5) ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Gánh nặng mảng xơ vữa tổng thể (Plaque Burden - P): Đánh giá lượng xơ vữa tích tụ toàn bộ hệ thống mạch vành (từ P1 - nhẹ đến P4 - rất nặng) qua chỉ số can xi Agatston, điểm phân đoạn bị ảnh hưởng (Segment Involvement Score - SIS), hoặc đánh giá bán định lượng bằng mắt ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn2Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Các yếu tố điều chỉnh (Modifiers): Bổ sung các đặc điểm kỹ thuật và lâm sàng quan trọng gồm N (không chẩn đoán được), S (stent), G (cầu nối/graft), HRP (mảng nguy cơ cao), I (thiếu máu cục bộ) và E (nguyên nhân không do xơ vữa) ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn5Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Sơ đồ phân độ hẹp theo CAD-RADS

Sơ đồ khung báo cáo CAD-RADS 2.0

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

1. Phân loại Mức độ Hẹp Lòng mạch (Stenosis Severity Categories)

Hình 2: động mạch vòng trái (CT · Axial (80% if R-R interval)) - Ca lâm sàng: Coronary artery fistula arising from the septal branch of the left anterior descending artery (Dò động mạch và

• CAD-RADS 0 (0% - Không hẹp): Lòng mạch hoàn toàn bình thường, không có mảng xơ vữa và không hẹp ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• CAD-RADS 1 (1–24% - Hẹp tối thiểu): Mảng xơ vữa gây hẹp tối thiểu, hoặc mảng xơ vữa có tái cấu trúc tích cực (positive remodeling) nhưng chưa gây hẹp lòng mạch ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• CAD-RADS 2 (25–49% - Hẹp nhẹ): Bệnh động mạch vành không gây tắc nghẽn huyết động (non-obstructive CAD) ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn6Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• CAD-RADS 3 (50–69% - Hẹp trung bình): Hẹp gây tắc nghẽn ranh giới (borderline obstructive CAD). Cần cân nhắc đánh giá chức năng dòng chảy ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn6Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• CAD-RADS 4A (70–99% - Hẹp nặng 1-2 nhánh): Hẹp nặng ở 1 hoặc 2 nhánh động mạch vành chính ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• CAD-RADS 4B (Hẹp nặng nguy cơ cao): Gồm hai trường hợp: (1) Hẹp ≥ 50% Thân chung động mạch vành trái (Left Main - LM) HOẶC (2) Hẹp ≥ 70% ở cả 3 nhánh chính (LAD, LCx, RCA) ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• CAD-RADS 5 (100% - Tắc hoàn toàn): Tắc hoàn toàn ít nhất 1 nhánh động mạch vành ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Phân loại Gánh nặng Mảng xơ vữa Tổng thể (Plaque Burden Descriptor - P1 đến P4)

• Theo Điểm Vôi hóa Agatston (Coronary Artery Calcium - CAC):
  • P1 (Nhẹ/Mild): CAC từ 1 đến 100 Agatston ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • P2 (Trung bình/Moderate): CAC từ 101 đến 300 Agatston ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • P3 (Nặng/Severe): CAC từ 301 đến 999 Agatston ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • P4 (Rất nặng/Lan tỏa/Extensive): CAC ≥ 1000 Agatston ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Theo Điểm Phân đoạn Ảnh hưởng (Segment Involvement Score - SIS /16 phân đoạn):
  • P1: SIS = 1 – 2 phân đoạn có mảng xơ vữa ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • P2: SIS = 3 – 4 phân đoạn ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • P3: SIS = 5 – 7 phân đoạn ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • P4: SIS ≥ 8 phân đoạn ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Hệ thống Các Yếu tố Điều chỉnh (Modifiers)

• Modifier N (Non-diagnostic - Không chẩn đoán được): Sử dụng khi có ít nhất một đoạn mạch > 1.5 mm không thể đánh giá do nhiễu ảnh ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Nếu các đoạn mạch còn lại < 50% hẹp, đọc là CAD-RADS N. Nếu có tổn thương hẹp ≥ 50% ở đoạn chẩn đoán được, đọc là CAD-RADS 3/P2/N ^{3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Modifier S (Stent): Bệnh nhân đã đặt stent động mạch vành. Đánh giá tái hẹp trong stent (in-stent restenosis) hoặc tổn thương ở đoạn mạch khác. Ví dụ: CAD-RADS 2/P1/S ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn5Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Modifier G (Graft - Cầu nối): Bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành (CABG). Đánh giá sự thông suốt của cầu nối động mạch (LIMA/RIMA) hoặc tĩnh mạch (SVG). Ví dụ: CAD-RADS 4A/P3/G ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn5Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Modifier HRP (High-Risk Plaque - Mảng xơ vữa nguy cơ cao): Thay thế ký hiệu 'V' cũ. Được ghi nhận khi mảng xơ vữa có tối thiểu 2 trong 4 đặc điểm sau ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn4Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn5Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:
  1. Đậm độ thấp (Low-attenuation plaque): Đậm độ < 30 HU ^{4Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn5Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  2. Tái cấu trúc tích cực (Positive remodeling): Chỉ số tái cấu trúc > 1.1 ^{4Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn5Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  3. Vôi hóa lốm đốm (Spotty calcification): Nốt vôi hóa nhỏ ≤ 3 mm nằm trong mảng không vôi hóa ^{4Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn5Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  4. Dấu hiệu "vòng khăn ăn" (Napkin-ring sign): Lõi trung tâm đậm độ thấp bao quanh bởi viền tăng đậm độ nhẹ ^{4Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn5Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Modifier I (Ischemia - Thiếu máu cục bộ): Điểm mới nổi bật của CAD-RADS 2.0 khi kết hợp kết quả đánh giá chức năng bằng CT-FFR (Phân bố dự trữ dòng chảy qua CT) hoặc CTP (CT tưới máu cơ tim) ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn10Section 2 New technical developments in imaging techniques The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:
  • I+: Thiếu máu cục bộ dương tính có ý nghĩa huyết động (ví dụ: CT-FFR ≤ 0.80 hoặc khuyết tưới máu cơ tim) ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • I-: Thiếu máu cục bộ âm tính ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • I±: Kết quả không rõ ràng/ranh giới ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Modifier E (Exceptions - Ngoại lệ không do xơ vữa): Áp dụng khi nguyên nhân gây hẹp/bất thường mạch vành không phải do xơ vữa kinh điển (như bóc tách tự phát, phình động mạch vành, viêm mạch vành, bẩm sinh dị dạng đường đi, hoặc chèn ép động học do cầu cơ tim) ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: động mạch vành trái bình thường (CT · Axial 75% of R-R interval) - Ca lâm sàng: Anomalous origin of right coronary artery with right coronary artery-to-pulmonary artery fistula (Bấ

Bảng 1: Tổng hợp Phân loại CAD-RADS 2.0, Gánh nặng mảng xơ vữa và Khuyến cáo Quản lý Lâm sàng

Bảng 2: Tổng hợp Ý nghĩa và Thái độ Xử trí đối với các Modifiers trong CAD-RADS 2.0

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Nhiễu ảnh do vôi hóa nặng (Blooming Artifact): Các mảng vôi hóa lớn có xu hướng phóng đại kích thước trên CCTA, dẫn đến đánh giá quá mức (overestimation) mức độ hẹp lòng mạch ^{4Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Khắc phục: Sử dụng cửa sổ xương (Bone window), thuật toán tái tạo sắc nét (Sharp reconstruction kernel), hoặc ứng dụng hình ảnh đơn năng ảo (Virtual Monoenergetic Images - VMI) ở mức năng lượng cao (80–100 keV) từ CT hai mức năng lượng (Dual-Energy CT) để giảm hiện tượng blooming [Case 1].
2. Nhiễu chuyển động nhịp tim (Motion Artifact): Nhịp tim nhanh (> 65 bpm) hoặc không đều (ngoại tâm thu, rung nhĩ) làm nhòe bờ lòng mạch.
   • Khắc phục: Kiểm soát nhịp tim bằng Beta-blocker trước chụp; sử dụng thuật toán tái tạo theo pha tâm thu (systolic phase reconstruction) hoặc thuật toán sửa chuyển động mạch vành tự động (Intelligent Motion Correction).
3. Cạm bẫy đánh giá Stent (Modifier S): Hiện tượng cứng chùm tia (Beam hardening) từ mắt lưới kim loại stent tạo vệt đen giả lập hẹp lòng stent.
   • Khắc phục: Chỉ đánh giá stent có đường kính ≥ 3.0 mm; sử dụng lát cắt siêu mỏng và thuật toán tăng cường độ phân giải không gian.
4. Cạm bẫy dòng chảy cạnh tranh trên Cầu nối (Modifier G): Một cầu nối mạch vành (CABG) nối vào động mạch bản địa chỉ hẹp nhẹ (CAD-RADS 2) có thể bị tắc hoặc teo nhỏ do hiện tượng dòng chảy cạnh tranh (competitive flow) từ mạch tự nhiên chứ không phải do bệnh lý xơ vữa của bản thân cầu nối [Case 13].

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Multivessel coronary artery disease (Bệnh lý động mạch vành đa nhánh | Trường hợp Chẩn đoán hình ảnh)Case Lâm Sàng

Coronary artery fistula arising from the septal branch of the left anterior descending artery (Dò động mạch vành xuất phát từ nhánh gian thất của động mạch liên thất trước trái)Case Lâm Sàng

Anomalous origin of right coronary artery with right coronary artery-to-pulmonary artery fistula (Bất thường xuất phát của động mạch vành phải kèm rò động mạch vành phải vào động mạch phổi)Case Lâm Sàng

CABG graft occlusion due to competitive flow from native artery (Tắc mạch ghép CABG do dòng chảy cạnh tranh từ động mạch bản địa)Case Lâm Sàng

Điểm mấu chốt kỹ thuật

1. Nguyên tắc phân độ dựa trên tổn thương nặng nhất: Báo cáo CAD-RADS (từ 0 đến 5) luôn lấy độ hẹp đường kính lòng mạch nặng nhất trên các nhánh vành có đường kính > 1.5 mm ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Gánh nặng mảng xơ vữa (P1 - P4) là bắt buộc: CAD-RADS 2.0 yêu cầu bổ sung phân loại P dựa trên điểm Agatston (CAC), SIS hoặc đánh giá bằng mắt, giúp tiên lượng biến cố tim mạch MACE độc lập với độ hẹp lòng mạch ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn2Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Mảng nguy cơ cao (HRP) đòi hỏi ≥ 2 tiêu chuẩn: Cần có tối thiểu 2 trong 4 dấu hiệu (đậm độ <30 HU, tái cấu trúc tích cực, vôi hóa lốm đốm, napkin-ring sign) để gắn nhãn Modifier HRP ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn4Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. CAD-RADS 4B mang ý nghĩa tiên lượng đặc biệt: Gồm hẹp Thân chung trái LM ≥ 50% hoặc hẹp ≥ 70% cả 3 nhánh vành, bắt buộc chỉ định chụp động mạch vành qua da (ICA) và lên kế hoạch tái thông mạch máu ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Tích hợp đánh giá chức năng (Modifier I): Kết hợp kết quả CT-FFR hoặc CTP (I+, I-, I±) giúp cá thể hóa chỉ định can thiệp xâm lấn đối với các tổn thương hẹp ranh giới (CAD-RADS 3) ^{1Hệ thống CAD-RADS 2.0: Từ mức độ hẹp đến gánh nặng mảng xơ vữaHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn10Section 2 New technical developments in imaging techniques The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo