Bài 17: Quy trình chẩn đoán phân biệt đau ngực và tổn thương động mạch vành trên CT

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Vai trò và chỉ định của Triple Rule-Out CT: Phân tích vị trí của TRO-CT trong tiếp cận đau ngực cấp: bệnh nhân đau ngực không đặc hiệu, ECG và Troponin âm tính, nguy cơ trung bình; nêu rõ các trường hợp nên chọn CCTA, CTPA hoặc CTA động mạch chủ riêng lẻ để giảm liều tia.
• Giao thức tiêm thuốc ba thì (Triphasic Protocol): Trình bày ba thì tiêm: thuốc cản quang thuần, hỗn hợp thuốc - nước muối và nước muối đuổi; cách đặt ROI Bolus Tracking tại động mạch chủ xuống với ngưỡng kích hoạt 150-180 HU để đồng nhất ba vùng mạch.
• Ngưỡng đậm độ chất lượng trong lòng mạch: Nhận diện các ngưỡng tối thiểu để tin cậy loại trừ bệnh: động mạch vành ≥ 300 HU (ACS), động mạch chủ ngực ≥ 300 HU (AAS) và động mạch phổi ≥ 200-250 HU (PE).
• Kỹ thuật ghi hình ECG-gated toàn bộ ngực: Mô tả quy trình quét ECG-gated từ quai động mạch chủ đến đáy tim, tái tạo đa thì (0-90% R-R), lựa chọn pha tâm thu khi nhịp tim nhanh và dựng ảnh MPR/MIP tối ưu cho từng vùng.
• Quy trình đọc ba vùng và định hướng xử trí: Áp dụng trình tự đọc vùng mạch vành, động mạch chủ và động mạch phổi; phân loại kết quả dương tính/âm tính trong từng vùng và đề xuất hướng xử trí tiếp theo cho từng tình huống.

Tại sao bài này quan trọng?

1. Các tình trạng cấp cứu tim mạch - lồng ngực đe dọa tính mạng (Big Three Emergency Conditions): Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome - ACS), Hội chứng động mạch chủ cấp (Acute Aortic Syndrome - AAS), và Thuyên tắc phổi cấp (Acute Pulmonary Embolism - APE) ^{4Recognizing Adult Heart Disease Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn9Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Các bất thường giải phẫu và bệnh lý mạch vành không do xơ vữa: Bất thường bẩm sinh nguồn gốc/đường đi mạch vành (Coronary Artery Anomalies - CAA), rò mạch vành (Coronary Fistula), cầu cơ tim (Myocardial Bridging), hoặc co thắt / viêm mạch vành ^{10Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Các cạm bẫy xảo ảnh (Imaging Artifacts): Nhiễu chuyển động tim, xảo ảnh che lấp do vôi hóa (Blooming artifact), hoặc nhiễu tia cứng tĩnh mạch chủ trên (SVC beam hardening) giả lập hẹp hoặc tắc mạch ^{3Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn6Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

1. Nguyên lý lựa chọn Protocol chụp cắt lớp vi tính tim mạch

• CT Động mạch vành chuẩn (Standard CCTA): Tối ưu cho bệnh nhân đau ngực mạn tính hoặc nghi ngờ ACS nguy cơ thấp-trung bình có nhịp tim ổn định (<65 lần/phút) ^{3Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Trường quan sát (Field of View - FOV) khu trú hoàn toàn vào tim (từ bên dưới carina đến đáy tim).
• Giao thức loại trừ ba nguyên nhân (Triple Rule-Out CT - TRO-CT): Chỉ định cho bệnh nhân đau ngực cấp tính không điển hình, nguy cơ trung bình nhưng khó phân biệt lâm sàng giữa ACS, AAS và APE. FOV mở rộng từ vòm hoành đến đỉnh phổi ^{9Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Protocol tiêm thuốc cản quang 3 pha (Triphasic Contrast Protocol) trong TRO-CT:
  • Pha 1: 50–70 mL thuốc cản quang i-ốt nồng độ cao (350–400 mgI/mL) tiêm tốc độ cao 4.5–5.5 mL/s.
  • Pha 2: 20–30 mL hỗn hợp thuốc cản quang/nước muối tỷ lệ 30:70 để làm ngấm thuốc đồng đều tim phải và động mạch phổi mà không gây xảo ảnh tia cứng.
  • Pha 3: 30 mL nước muối sinh lý đuổi thuốc (Saline flush) ^{9Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Định lượng điểm vôi hóa (Coronary Artery Calcium - CAC): Chụp không cản quang ngắt quãng theo điện tim (ECG-triggered) với bề dày lát cắt 3 mm, điện thế ống 120 kVp, xác định vùng tỷ trọng ≥130 HU với diện tích ≥3 pixels (≥1 mm²) ^{7Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Thuật toán Cây quyết định chẩn đoán phân biệt đau ngực trên CT (Diagnostic Decision Tree)

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

1. Bảng so sánh đặc điểm CT của các nhóm bệnh lý động mạch vành

Sơ đồ phân độ CAD-RADS và định hướng xử trí mảng xơ vữa

2. Bảng phân biệt tổn thương mạch vành thật sự với bệnh lý ngoài tim gây đau ngực

Hình 1: Hình ảnh CT vùng bụng trên thể hiện u nang cơ mỡ thận vỡ gây chảy máu khoang sau phúc mạc.

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Xảo ảnh vôi hóa nặng (Blooming Artifact)

• Cơ chế: Hiện tượng thể tích một phần (partial volume averaging) và tán xạ tia X từ các mảng vôi hóa tỷ trọng cao (>400 HU) khiến kích thước mảng vôi bị phóng đại trên hình ảnh, gây chẩn đoán quá mức độ hẹp lòng mạch (overestimation of stenosis) ^{3Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cách khắc phục:
  • Chuyển sang cửa sổ mạch máu rộng (Vessel Window setting: Center = 300–400 HU, Width = 1000–1200 HU).
  • Tái tạo hình ảnh bằng thuật toán hạt mịn (Sharp reconstruction kernel / High-resolution kernel).
  • Sử dụng phần mềm AI định lượng và thuật toán trừ vôi hóa (Calcium removal algorithm) ^{1Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Xảo ảnh nhịp tim nhanh và loạn nhịp (Cardiac Motion Artifact)

• Cơ chế: Sự chuyển động của động mạch vành (đặc biệt là RCA đoạn giữa và LCx) trong quá trình thu nhận dữ liệu do nhịp tim >65 lần/phút hoặc ngoại tâm thu, tạo ra hình ảnh mờ, đường bờ đôi (double contour) hoặc đứt đoạn lòng mạch giả lập vạt bóc tách/hẹp nặng ^{3Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cách khắc phục:
  • Kiểm soát nhịp tim mục tiêu <65 lần/phút bằng Beta-blocker uống hoặc tiêm tĩnh mạch trước khi chụp ^{3Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Tái tạo dữ liệu đa pha (Multiphase reconstruction) từ 30% đến 80% khoảng RR để tìm pha tĩnh nhất (thường là giữa tâm trương 70–75% hoặc cuối tâm thu 35–40% nếu nhịp nhanh).
  • Sử dụng máy CT hai nguồn năng lượng (Dual-source CT) với độ phân giải thời gian cao (lên đến 66 ms) ^{2Modern Diagnosis in€the€Evaluation of€Pulmonary Vascular Disease Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vesse…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Nhiễu do tia cứng ở Tĩnh mạch chủ trên (SVC Beam Hardening Artifact)

• Cơ chế: Nồng độ thuốc cản quang quá cao chưa được pha loãng ở tĩnh mạch chủ trên (SVC) và tâm nhĩ phải gây ra các dải nhiễu đen/trắng đè lên đoạn gần của động mạch vành phải (RCA) và động mạch phổi phải ^{6Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cách khắc phục: Áp dụng giao thức tiêm 3 pha có pha 2 là hỗn hợp thuốc/nước muối và pha 3 đuổi hoàn toàn thuốc cản quang khỏi SVC bằng 30–50 mL nước muối sinh lý ^{9Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Giả bóc tách do dải sợi nội mạch lành tính (Intraluminal Fibrous Cord / Band)

• Cơ chế: Dải sợi lành tính bẩm sinh hoặc mạn tính băng qua lòng động mạch chủ ngực có thể bị nhầm lẫn với vạt nội mạc bóc tách (intimal flap) của AAS.
• Cách khắc phục: Dải sợi có dạng đường thẳng mỏng, nhẵn, gắn dạng lều (tentiform attachment), không có dải huyết khối thành, không giãn ĐM chủ và ổn định qua thời gian [Case 1].

5. Sơ đồ khắc phục xảo ảnh khi đọc mạch vành

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Intraluminal fibrous cord of the aorta (Dây sợi nội mạch của động mạch chủ)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Bệnh nhân nam nhập viện vì đau ngực trên nền tăng huyết áp, Troponin T tăng dần (53 -> 327 -> 1306 ng/L). Chụp CT cản quang phát hiện khuyết thuốc dạng dải mảnh, nhẵn xuyên qua lòng động mạch chủ ngực.
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Đây là dải sợi nội mạch lành tính (intraluminal fibrous cord). Khác với bóc tách động mạch chủ (aortic dissection), dải sợi này không có lòng thật/lòng giả, không kèm huyết khối thành hay giãn đường kính động mạch chủ. Việc nhận diện đúng tránh chẩn đoán nhầm Hội chứng động mạch chủ cấp (AAS) và can thiệp phẫu thuật không cần thiết.

Anomalous origin of the LAD and circumflex arteries (Nguồn gốc bất thường của động mạch liên thất trước và động mạch vành)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Bệnh nhân đau ngực được chụp CCTA phát hiện động mạch mũ (LCx) xuất phát bất thường từ xoang vành phải và đi ra sau động mạch chủ (retro-aortic course). Đồng thời động mạch liên thất trước (LAD) xuất phát từ xoang phải đi theo đường dưới động mạch phổi / xuyên vách (subpulmonic / transseptal course).
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Cả hai đường đi này đều không nằm giữa hai đại động mạch (non-interarterial), được xếp vào nhóm biến thể lành tính, không gây đè ép động mạch chủ/động mạch phổi trong thì tâm thu, không liên quan đến nguy cơ đột tử.

Left coronary artery origin from right aortic sinus with interarterial course (Xuất phát bất thường của động mạch vành trái từ xoang động mạch chủ phải với đường đi giữa hai động mạch)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Bệnh nhân trẻ tuổi đau ngực khi gắng sức. CCTA hiển thị thân chung động mạch vành trái (LMCA) xuất phát từ xoang vành phải và chui qua khoảng không gian giữa gốc động mạch chủ và đường ra thất phải / động mạch phổi (interarterial course) ^{10Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Lỗ xuất phát dạng khe (slit-like origin) kèm đoạn gần nằm trong thành động mạch chủ (intramural course). Đây là đường đi ác tính (malignant course) có nguy cơ cao gây thiếu máu cơ tim cấp và đột tử khi vận động mạnh do gốc ĐM chủ giãn đè ép đoạn mạch bất thường ^{10Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ruptured Renal Angiomyolipoma Causing Pleuritic Chest Pain Diagnosed on CTPA (U nang cơ mỡ thận vỡ gây đau ngực kiểu màng phổi được chẩn đoán trên CTPA)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Bệnh nhân nữ đau ngực kiểu màng phổi bên trái, nhịp tim nhanh, D-dimer tăng cao. CTPA loại trừ thuyên tắc động mạch phổi nhưng khi mở rộng FOV xuống tầng trên ổ bụng phát hiện khối u nang cơ mỡ thận trái (AML) kích thước 4 cm bị vỡ gây chảy máu lớn khoang sau phúc mạc (tỷ trọng 75 HU).
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Minh họa điển hình cho việc nguyên nhân ngoài lồng ngực (cấp cứu ổ bụng/sau phúc mạc) có thể biểu hiện bằng đau ngực cấp, đòi hỏi bác sĩ luôn phải đọc hết các cấu trúc trên và dưới vòm hoành trong trường chụp.

Pulmonic stenosis (Hẹp van động mạch phổi)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Bệnh nhân khó thở và đau ngực nhẹ. CTPA cho thấy giãn lớn động mạch phổi chính và động mạch phổi trái do luồng phụt hẹp van động mạch phổi (stenotic jet) hướng ưu thế về nhánh trái, trong khi động mạch phổi phải có đường kính bình thường.
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Giúp phân biệt giãn ĐM phổi do hẹp van bẩm sinh với tăng áp động mạch phổi hoặc thuyên tắc ĐM phổi mạn tính (CTEPH).

Anomalous origin of the left main coronary artery from the noncoronary sinus (Xuất phát bất thường của động mạch vành trái chính từ xoang không vành)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Bệnh nhân ung thư di căn gãy cổ xương đùi xuất hiện khó thở và đau ngực. CTPA ghi nhận thuyên tắc ĐM phổi thùy dưới phải đồng thời phát hiện tình cờ thân chung ĐM vành trái xuất phát bất thường từ xoang không vành (noncoronary sinus) với góc xuất phát nhọn (acute takeoff angle).
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Xác định đồng thời hai bất thường (APE cấp tính và CAA hiếm gặp) trên cùng một lần chụp CT ngực.

Myocardial scarring (Sẹo cơ tim)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Bệnh nhân đau thắt ngực mạn tính, tiền sử nhồi máu cơ tim. CCTA cho thấy dải cơ tim mỏng khu trú kèm khuyết sẹo ở thành dưới thất giữa, trong khi các nhánh động mạch vành hiện tại không có hẹp nặng.
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Nhận diện sẹo cơ tim cũ (myocardial scar) trên CT giúp giải thích triệu chứng đau ngực và suy tim mà không nhầm lẫn với thiếu máu cơ tim cấp tiến triển.

Anomalous origin of right coronary artery with right coronary artery-to-pulmonary artery fistula (Bất thường xuất phát của động mạch vành phải kèm rò động mạch vành phải vào động mạch phổi)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: RCA xuất phát từ xoang vành trái nhưng không có đường đi giữa hai đại động mạch. Tuy nhiên, nhánh động mạch nón (conus artery) giãn to, ngoằn ngoèo tạo đường rò chảy vào thân động mạch phổi.
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Rò động mạch vành (Coronary Artery Fistula) gây hiện tượng "trộm máu" (coronary steal syndrome) dẫn đến đau ngực thiếu máu cơ tim dù không có mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch.

Anomalous aortic origin of the right coronary artery from the left aortic sinus (Nguồn gốc động mạch vành bất thường từ xoang động mạch chủ trái)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Động mạch vành phải (RCA) xuất phát bất thường từ xoang vành trái và đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi (interarterial course) ^{10Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Yêu cầu đánh giá chuyên sâu độ hẹp lòng mạch dạng khe trong thì tâm thu để quyết định chỉ định phẫu thuật tái cắm mạch vành.

Left ventricular aneurysm with intracardiac thrombus (Phình thất trái kèm huyết khối trong tim)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: CCTA phát hiện tắc hoàn toàn nhánh chéo D1/LAD, dẫn đến biến chứng phình vách thất trái (left ventricular aneurysm) và huyết khối bám thành trong buồng thất.
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Phân biệt phình thất thật sự (vách mỏng vôi hóa, diện đáy rộng) với giả phình thất (contained rupture - nguy cơ vỡ cao).

Acute pulmonary edema (Phù phổi cấp trên CT)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: CT ngực cho thấy hình ảnh mờ phế nang lan tỏa dạng cánh dơi (batwing opacity), dày vách liên thùy nhẵn (đường Kerley B) và giãn ĐM phổi chính do tăng áp ĐM phổi cấp.
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Phân biệt phù phổi cấp do suy tim trái/tăng áp ĐM phổi với tổn thương viêm phổi kẽ hoặc xuất huyết phế nang.

Aorto-coronary bypass graft aneurysms (Phình động mạch đường ghép CABG)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Bệnh nhân tiền sử mổ phẫu thuật cầu nối ĐMV (CABG) 10 năm trước. CCTA ghi nhận phình lớn có huyết khối thành ở dải cầu nối tĩnh mạch hiển (SVG).
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Phân biệt phình cầu nối tĩnh mạch với khối u trung thất trên X-quang và CT thường quy.

CABG graft occlusion due to competitive flow from native artery (Tắc mạch ghép CABG do dòng chảy cạnh tranh từ động mạch bản địa)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Dải kẹp phẫu thuật không có mạch máu ngấm thuốc trên dựng hình 3D. Mạch ghép bị teo/tắc do động mạch bản địa chỉ hẹp nhẹ (<50%), dẫn đến hiện tượng dòng chảy cạnh tranh (competitive flow).
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Giải thích nguyên nhân thất bại cầu nối mà không phải do huyết khối hình thành cấp tính.

Anomalous aortic left coronary artery courses (Động mạch vành trái xuất phát từ động mạch chủ có đường đi bất thường)Case Lâm Sàng

• Phân tích lâm sàng & Hình ảnh: Minh họa tổng hợp các biến thể đường đi của ĐM vành trái xuất phát từ xoang ĐM chủ (Interarterial, Retro-aortic, Subpulmonic, Ante-cardiac) ^{10Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chẩn đoán phân biệt & Giá trị: Cung cấp bảng phân loại đường đi chuẩn hóa để định hướng quản lý lâm sàng.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

1. Tiếp cận hệ thống toàn diện: Khi đọc CT tim/mạch vành cấp cứu, không bao giờ dừng lại sau khi thấy mạch vành bình thường; phải luôn chủ động tìm kiếm các dấu hiệu của Hội chứng ĐM chủ cấp (AAS), Thuyên tắc phổi (APE) và các bệnh lý ngoài lồng ngực ^{4Recognizing Adult Heart Disease Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn8Dị tật tim bẩm sinh (congenital heart disease - CHD)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn9Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Nhận diện đường đi ác tính của CAA: Bất thường xuất phát động mạch vành chỉ thực sự nguy hiểm khi có đường đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi (Interarterial course) kèm lỗ xuất phát dạng khe và đoạn trong thành ĐM chủ ^{10Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: Hình ảnh CT cắt ngang chỉ vị trí đường đi gian động mạch của động mạch vành trái xuất phát bất thường.

3. Khắc phục triệt để xảo ảnh vôi hóa (Blooming): Luôn mở cửa sổ mạch máu rộng (Width 1000–1200 HU) và dùng lát cắt mỏng tái tạo hạt mịn trước khi kết luận độ hẹp CAD-RADS trên các đoạn mạch bị vôi hóa nặng ^{1Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Phân biệt hẹp cố định và hẹp động: Cầu cơ tim (Myocardial bridging) gây hẹp lòng mạch rõ rệt trong thì tâm thu nhưng lòng mạch trở lại bình thường ở thì tâm trương; tránh nhầm lẫn với mảng xơ vữa xơ sẹo cố định ^{10Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Cá thể hóa Protocol tiêm thuốc: Áp dụng kỹ thuật tiêm 3 pha trong Triple Rule-Out CT để đảm bảo độ ngấm thuốc đồng đều ở cả ĐM vành, ĐM chủ và ĐM phổi mà không bị xảo ảnh do thuốc quá đậm đặc ở SVC ^{6Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn9Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo